24/12/26ICU的个性化肠内营养支持DOCTORXIONG2内容提要：应激性高血糖、低蛋白血症与危重病的关系不同配方肠内营养联合应用在危重病治疗中的探索呼吸商对呼吸系统的影响，以及与肠内营养的关系DOCTORXIONG3危重病患者营养不良状况ICU中机械通气患者，体重低于80％的理想体重患者占26％AECOPD中40％患者体重较其理想体重下降10％或更多机械通气6d以上的26例患者中，23例营养供给不足1..BoneRC,etal.AcuteRespiratoryFailure.NewYork,ChurechillLivingstone1987:213-2382.HelandDK.Nutritionalsupportinthecriticallyill.CrtiCareMedicine2004,2264-2270DOCTORXIONG4ICU机械通气患者的营养治疗中，符合供给要求的热卡、蛋白质和碳水化合物702656010203040506070热卡蛋白质CHO（%）PingietonSK.ClinChestMed1988,9:101-112DOCTORXIONG5营养不良对呼吸肌和肺功能的影响尸解资料表明，营养不良病人体重和膈肌重量分别降至正常的70％和60％营养不良患者的跨膈压较正常对照组降低66％，膈肌厚度减少25％长期机械通气（>3d）的患者中，营养不良者仅55％能撤机，而营养正常者93％能成功地撤机1.RochesterDF,BraunNMT.AmRevRespirDis1985,132:42-472.WilsonDO,etal.AmRevRespirDis1989,134:672-677DOCTORXIONG6营养不良患者的呼吸肌强度、MBC和VC的下降010203040506070呼吸肌MBCVC（%）AroraNS,RochesterDF.AmRespirDis1982,126:5-8DOCTORXIONG7营养不良对免疫功能的影响营养不良时，T-淋巴细胞对单核细胞增多性利斯特菌的清除明显受损，肺泡巨噬细胞吞噬功能降低营养不良影响呼吸道上皮细胞的再生，致使slgA减少1.PingietonSK.ClinChestMed1988,9:101-1122.MartinTR.ClinChestMed1987,8:359-3733.RochesterDF,EsauSA.Chest1984,85:411-415DOCTORXIONG8危重病与营养不良的关系（1）机体能量消耗增加：AECOPD患者每日用于呼吸的耗能为430-720kcal，较正常人高10倍Sridhar等观察到Vo2的增加与气道阻塞程度（FEV1）呈负相关（r=-0.83）DOCTORXIONG9危重病与营养不良的关系（2）机体分解代谢增加：机体由于感染、毒素、炎症介质、缺氧等因素引起内分泌紊乱，使之处于严重的应急和高分解状态，能量消耗和尿氮排出显著增加大量排痰也是氮丢失的一个途径。有报道机械通气患者排痰中氮量为0.4±0.2g/d，最多者达0.7g/d，相当于蛋白质4.3g/dDOCTORXIONG10三大产热营养素的呼吸商RQRQ=Vco2/Vo210.70.800.10.20.30.40.50.60.70.80.91糖类脂肪蛋白质DOCTORXIONG11近来研究表明，降低膳食中糖类的比例，可减少机械通气病人CO2的产生，而脂肪具有较低的RQ，对RF病人更为有利糖类供给量与Vco2及MV呈显著正相关1.杨勤兵，林江涛.稳定或慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者营养状况分析.中国临床营养杂志，2003，11（2）：85-872.JulietM,Liposky,LorenD,etal.Ventilatoryresponsetohighcaloricloadsincriticallyillpatients.CritCareMed,1994,22(5):796-8023.聂秀红，林英翔，张洪玉，等.碳水化合物热卡摄入比例变化对重症慢性肺疾病患者通气和代谢的影响。中国临床营养杂志，1998，6（4）：165-168DOCTORXIONG12营养补充时应注意碳水化合物如进食或输注过多的碳水化合物可产生大量的CO2，RQ增大，加重通气负荷AECOPD患者进食高碳水化合物时，Vo2和Vco2分别增加24％和39％DOCTORXIONG13推荐意见27：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）推荐意见28：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级）《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）》DOCTORXIONG14危重病状态下的代谢改变创伤感染严重应激细胞因子神经介质激素糖代谢异常脂肪分解蛋白质消耗免疫炎性介质TNFIL-1、IL-6神经介质儿茶酚胺内分泌介质糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素DOCTORXIONG15应激状态下的标志性代谢改变蛋白质高分解应激性高血糖DOCTORXIONG16应激性高血糖1877年ClaudeBernard首次提出。是与体内应激反应相关联的代谢、免疫反应的结果，受内分泌激素以及细胞因子调控。是ICU病人很常见的代谢改变，不论...
