地尔硫卓治疗ICU围术期高血压病例分享大连市中心医院重症医学科高恺病例患者男性，48岁，因突发意识不清2小时入院。既往有糖尿病病史5年，平时口服二甲双胍，血糖控制尚可。高血压病5年，最高血压:190/100mmHg，平时口服硝苯地平和氢氯噻嗪控制，控制在140/80mmHg左右。入院查体：浅昏迷，glasgow评分8分，心率63bpm，血压160/95mmHg，双瞳孔等大，直径2.0mm，光反射迟钝，胸腹查体无异常，肢体刺痛可定位，右侧肢体瘫，左侧肌力IV级，右侧巴氏征阳性。辅助检查入院诊断高血压脑出血破入脑室高血压三级极高危二型糖尿病治疗经过患者急诊全麻下行双侧脑室外引流术，术后转入ICU入ICU时，全麻未醒，心率86bpm，血压155/90mmHg,氧饱和度94%。5分钟后血压230/125mmHg。处理1排除测量误差2颅内压监测：脑室引流系统通畅，颅压150mm水柱，无颅高压。再次行神经系统查体未见明显异常，暂时除外颅内再出血。3镇痛4选择降压药物合贝爽10mg缓慢静注后，5-15μg/kg/min持续静脉泵入。血压控制情况0501001502002500510203040506070时间（min）血压（mmHg）/心率（bpm）收缩压舒张压心率应用合贝爽后血压心率平稳下降，应用合贝爽后血压心率平稳下降，3030分钟后血压恢复术前水平。分钟后血压恢复术前水平。术后高血压比较常见，尤其老年患者及术前既有高血压的患者一般术后高血压是在原有原发性高血压的基础上发生，但也有部分患者术前无高血压21.4%的60岁以上手术患者发生术后高血压术后高血压不论在心脏或非心脏手术患者均可能导致不良预后。高血压以及高血压危象极易发生在术后早期，术后高血压常开始于术后10-20min。如果未及时治疗，患者易发生出心、脑血管意外。术后高血压的危害术后高血压的原因术后高血压的处理术后高血压的危害对心血管系统的影响：术后高血压病人心绞痛和心肌梗死的发生率为正常人的2倍，缺血性心脏病发生率及病死率增高。对脑功能的影响：围手术期血压波动更容易导致脑梗塞、出血和高血压脑病的发生。对肾功能的影响：高血压与肾脏病变互为因果，持续高血压可致肾功能障碍，而肾功能障碍也可造成高血压，形成恶性循环。出血术后高血压的危害术后高血压的原因术后高血压的处理原因术前高血压控制不良麻醉作用消失术后疼痛，限制呼吸焦虑，紧张低温液体量过多尿潴留其它低氧术中使用正性肌力药物颅高压术后高血压的危害术后高血压的原因术后高血压的处理排除测量误差积极寻找原因，逆转危险因素药物治疗理想的ICU术后高血压急症用药起效快、降压效果强停药后药效持续时间短能改善重要脏器血液灌注17绿色实线为优选方案:ACEI+CCB,ACEI+利尿剂,CCB+利尿剂,CCB+ARB,利尿剂+ARB；绿色虚线为可选方案:利尿剂+ß阻滞剂黑色虚线为可选但缺乏良好验证红色实线为不推荐方案：ARB+ACEI2013ESC2013ESC对于不是黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；β受体阻断剂因缺乏循证证据，并未被指南推荐做为一线降压药物。2014JNC82014JNC8推荐四大类推荐四大类起始降压药物起始降压药物2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension2013ESC2013ESC同等推荐五大同等推荐五大类降压药物类降压药物正常的脑容量•Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcsf85%5%10%血压脑血流量AAB脑血管的自动调节功能ConstantstateCBR↑→R↓→CBV(脑血容积)↓→ICP↓治疗目标：维持正常脑灌注压，避免缺血，高灌注压不导致高颅压血压脑血流量AABBC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CBR↓→R↑→CBV(脑血容积)↑→ICP↑CPP=MAP-ICP治疗目标：保证基本脑灌注前提下，适当降低脑灌注压，以降低颅压地尔硫卓药理作用1.抑制平滑肌细胞Ca内流冠脉血管末梢血管2.抑制心肌细胞Ca内流末梢血管扩张抑制心肌收缩力降低心肌耗氧量抑制Ca内流高血压心绞痛负性频率负性传导作用3.抑制窦房结、房室结心律失常冠脉血管扩张地尔硫卓对脑循环的影响扩张末梢脑动脉及微小动脉，降血压同时不减少脑血流（降低脑血量同时保证脑灌注），抑制交感兴...
