β阻滞剂在冠心病中的应用陈忠阻滞剂—冠心病和心衰的基本治疗受体阻滞剂作用机制受体阻滞剂作用机制（一）（一）降低心肌氧耗心率，心肌收缩力，血压增加冠脉血流灌注心率，冠脉舒张充盈时间延长增加心内膜下缺血心肌血流再分布心外膜－心内膜分流改善心肌能量代谢阻断1，脂肪分解，游离脂肪酸减少心律失常，氧耗降低动脉粥样斑块破裂危险降低了心室破裂(AMI)可能的发生抗心律失常作用,提高室颤阈其他微血管损伤，稳定溶酶体膜血小板聚集受体阻滞剂作用机制受体阻滞剂作用机制（二）（二）阻滞剂治疗稳定性心绞痛Aspirin(↓23%)ACEIAntianginaβ-blocker(↓33%)BloodpressureCholesterol(↓30%)CigarettesmokingDiabetesDietEducationExercise•冠心病治疗药物①降低死亡率/发病率：阿斯匹林、ACEI、β阻滞剂、他汀②缓解症状：β阻滞剂/硝酸酯>钙拮抗剂（使用β阻滞剂/硝酸酯仍有症状的患者，可以将钙拮抗剂作为二线或三线药物使用）抗心绞痛药物选择顺序：β>钙拮抗剂>硝酸盐阻滞剂治疗慢性稳定缺血心脏病有心肌梗死史•改善存活率IA•减少再梗IA•预防/控制缺血IA无心肌梗死史•改善存活率IC•减少再梗IB•预防/控制缺血IA比索洛尔总缺血负荷研究（TIBBS）——有临床意义的结论比索洛尔(n=133)缓释硝苯吡啶组(n=135)P缺血发作次数-60%-29%P<0.000148小时总缺血时间-68%-28%P<0.0001总缺血负荷-70%-40%P<0.003晨间高峰缺血发作次数-68%-20%P<0.0001比索洛尔显著降低心肌缺血总负荷/晨间缺血高峰比索洛尔对预后具有显著影响比索洛尔总缺血负荷研究（TIBBS）Follow-Up——有临床意义的结论比索洛尔缓释硝苯吡啶352515022.1％33.1％VonArnimThetal.JACC1995;5:335-371事件发生率（%）临床常用治疗心绞痛药物-阻滞剂是唯一既改善症状,又能显著降低死亡率的抗心绞痛药物A硝酸酯类B钙拮抗剂C-阻滞剂A+B以改善心绞痛症状为主，对远期降低死亡率尚无确切证据A+BC欧美稳定性心绞痛指南•抗心肌缺血药物选择顺序1、β受体阻滞剂2、钙拮抗剂（β受体阻滞剂禁忌或疗效不满意）3、硝酸酯（β受体阻滞剂禁忌或疗效不满意）中国应用抗心绞痛药物的现状1、硝酸酯类2、β阻滞剂3、钙拮抗剂β阻滞剂剂量达标的标志•静息心率：50~60次/分钟•心率未达标：1、无其他不良反应——继续增加β阻滞剂剂量2、患者不能耐受——减少β阻滞剂剂量或换用其他抗心绞痛药物•心率达标：1、症状控制——继续长期使用β阻滞剂治疗2、症状控制不满意——加用其他抗心绞痛药物不稳定性心绞痛，NSTEMI抗血小板：首选阿司匹林（无禁忌证者）抗凝：静脉使用肝素或皮下注射低分子肝素β受体阻滞剂：及早使用（无禁忌证者）钙拮抗剂：若受体阻滞剂禁忌且心肌缺血频发时用ACEI：用于合并糖尿病和/或左心室收缩功能异常的确诊冠心病患者调脂药：用于LDL-C>100mg/dl的确诊或拟诊冠心病患者（目标<100mg/dl,高危患者<70mg/dl）硝酸甘油：舌下、喷雾、静脉中国UA/NSTEMI指南•I类:(5)如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服β受体阻滞剂，必要时静脉注射(证据水平B)。(6)频发性心肌缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时,可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗(证据水平B)。中国UA/NSTEMI指南•Ⅱa类：(1)没有禁忌证并且β受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂(证据水平C)。•Ⅱb类：(1)非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代β受体阻滞剂(证据水平B)。(2)二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与β受体阻滞剂合用(证据水平B)。中国UA/NSTEMI指南•Ⅲ类(不推荐应用)：(2)没有β受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂,变异性心绞痛除外(证据水平:A)。常规治疗问题受体阻滞剂•高危患者死亡、心梗、中风减少25－30％，减轻心绞痛症状•无ST段抬高的ACS研究较少•Ⅰ类适应症•无禁忌症应当首选UA用钙拮抗剂适应症•用-B，硝酸盐仍有心绞痛发作•合并高血压•冠状动脉痉挛•不能耐受-B时可用维拉帕米或地尔硫卓阻滞剂治疗AMI•口服给药所有没有禁忌症的病人ⅠA•静脉给药缓解...
