ICU药历实例VIP免费

***医院临床药师药历记录病例科室：ICU临床药师：一、病人基本情况姓名性别年龄住院号入院日期出院日期2011年7月12日病人主诉畏寒5天，腹痛3+天，胸痛1+天入院现病史5天前患者无明显原因出现畏寒，伴大汗、全身酸痛不适，尿频、尿急、尿痛等不适。在我院门诊给以“可乐必妥、虎杖冲剂、利美舒尼”治疗无好转。3+天前出现上腹胀痛不适，1+天出现发热T38.0℃、胸痛、气紧、呼吸困难。到成都市西区医院经治疗后（具体不详）体温下降，但胸痛、气紧无缓解而入院。既往病史有“脂肪肝”，否认高血压、糖尿病病、冠心病史，无肝炎、结核等传染病史。既往用药不详家族史否认遗传病史不良嗜好吸烟史20+年，，每日10支，偶饮酒（量不详）过敏史否认食物、药物过敏史体格检查查体：T36.1℃，P92次/分，R22次/分，BP92/51mmHg，急性重病容，神清。左中下肺闻及湿啰音，右肺呼吸音低；剑下及右上腹压痛明显，肝区明显叩痛。辅助检查项目及时间7月6日：CT示“双肺下页炎变，右侧明显；右侧胸膜增厚及少量胸腔积液”小便中查见白细胞ˎ̥随机血糖10.1mmol/L7月7日ˎ̥辅助检查：血淀粉酶140U/L，血脂肪酶900U/L；电解质：血钾4.94mmol/L，血氯89.6mmol/L↓，血钙1.61mmol/L，血磷2.05mmol/L↓↑,；血气分析：PH7.344↓,PCO22.74Kpa↓，PO210.39Kpa，BE-12.2mmol/L↓,HCO310.9mmol/L↓；血氨105.0umol/L↑。T36.1℃，P92次/分，R22次/分，BP92/51mmHg，剑下及右上腹压痛明显，肝区明显叩痛。辅助检查：血常规：WBC22.93×109/L↑,NEU20.17×109/L↑,NEU-R0.88↑,LYM-R0.089↓,EOS-R1.001↓,HGB125g/L↓HCT0.373↓MPV13.5↑PDW18.6↑；肝肾：AST16500U/L↑，ALT9653U/L↑，LDH47300U/L↑TBL65.8umol/L,Urea16.85mmol/L↑,Cr335.6umol/L↑,Glu8.19mmol/L，UA693umol/L↑,心肌酶：CK397U/L↑,CK-MB20同功酶45.9；凝血功能：PT35，APTT52秒胸片示：右下肺昏暗，考虑为右下肺炎变，双肺纹理增多、模糊，少量胸腔积液。腹部彩超：脂肪肝，慢性胆囊炎急性发作征象，腹腔少量积液。心电图：窦性心律，陈旧性前间壁心7月8日：ˎ̥辅助检查：复查胸片较入院时加重，右肺上、中、下及左下肺可见大片片状团状影，边缘模糊，部分有融合倾向。急查肾功：尿素Urea25.58mmol/L↑,Cr413umol/L↑。临床诊断1.急性重症胰腺炎2.多器官功能衰竭（1）重症肺炎、急性肺损伤（2）感染中毒性心肌炎（3）急性肝衰竭(4)上消化道出血（5）急性肾衰竭3.全身炎症反应综合征二、病人用药情况开始药物（名称、剂量及给药方法）结束1入院时用药：单硝酸异山梨酯20mg口服bid、盐酸曲美他嗪片20mg口服tid、注射用头孢米诺2.0g静滴bi7月6日16时用药变更：ˎ̥停用：1头孢米诺2.0g静滴bid2.单硝酸异山梨酯20mg口服bidˎ̥加用：1.0.9%氯化钠注射液100ml+亚胺培南西司他丁0.5g静滴q6h2.5%葡萄糖注射液100ml+多烯磷酯酰胆碱注射液20ml（1.g）静滴qd3.5%葡萄糖注射液100ml+维生素K140mg静滴qd4.5%葡萄糖注射液100ml+复方二氯醋酸二异丙胺80mg静滴qd5.5%葡萄糖注射液100ml+奥美拉唑42.6mg静滴bid6.5%葡萄糖注射液100ml+磷酸肌酸钠1.0g静滴qd7.替硝唑注射液0.8g静滴qd8.5%葡萄糖注射液250ml+参麦注射液50ml静滴qd7月7日：（1）停奥美拉唑42.6mg静滴bid改为q8hˎ̥2.5%葡萄糖注射液100ml+法舒地尔30mg静滴qd3.5%葡萄糖注射液100ml+甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静滴qd4.0.9%氯化钠注射液100ml+血凝酶1u静推q8h5.0.9%氯化钠注射液240ml+生长抑素3mg静滴q8h6.0.9%氯化钠注射液250ml+多巴胺100mg静滴7.ARh+新鲜冰冻血浆200ml静滴prn8.碳酸氢钠注射液（12.5g）250ml静滴7月8日：血液透析ˎ̥停用1.5%葡萄糖注射液100ml+法舒地尔30mg静滴qd2.0.9%氯化钠注射液100ml+血凝酶1u静推q8h加用1.5%葡萄糖注射液100ml+甲硫氨酸维B1注射液10ml静滴qd2.5%葡萄糖注射液100ml+环磷腺苷葡胺60mg静滴qd3.静脉注射人免疫球蛋白50ml静滴qd4.5%葡萄糖注射液100ml+门冬氨酸鸟氨酸10g静滴qd5.5%葡萄糖注射液100m+葡萄糖酸钙2g静推qd6.中长链脂肪乳250ml静滴7.水溶性维生素2支静滴8.复方维生素4ml静滴9.50%葡萄糖注射液60ml静滴9.8.5%复方氨基酸250ml静滴7月9日：ˎ加用：1.5%葡...