《国外医学》麻醉学与复苏分册年第卷第期拮抗剂镇痛的临床应用受体在中枢敏化诱导和维护,在急性和尤其是慢性疼痛综合征等方面的重要作用强烈提示,作用于脊髓递质的药物将会是目前药物止痛不佳时的有效补充,譬如术前静脉使用抓胺酮,可以减轻术后伤口痛觉过敏和镇痛要求,而且无致幻作用。近期术前使用硫酸镁的报道与使用抓胺酮的结果相似。在慢性疼痛方面,有多项研究指出,对于三环类抗抑郁药、抗惊厥药和膜稳定药等传统治疗效果不佳的神经源性疼痛,可以使用抓胺酮减轻痛觉过敏异常和止痛,静脉或皮下注射抓胺酮,对阿片类药耐药的癌痛也很有效。但是,有时由于担心其致幻副作用,氛胺酮治疗会被限低剂量甚或终止。理想的药物还应当具有无致幻作用和能口服的特点。尤其是使用于门诊的慢性疼痛病人时。镇咳药右甲吗南是目前唯一的另一种具有拮抗活性的药物,且安全性高,但传统治疗效果不佳的神经源性疼痛病人口服该药无效,而另有报道这类病人口服氯胺酮效果好且无致幻作用。蛛网膜下腔和硬膜外腔使用阻断剂,在临床应用经验十分有限,而在动物实验中,包括术后痛和慢性痛的各种疼痛模型,其疗效已得以确证。尽管多项研究显示,鞘内使用通道阻断剂,如氯胺酮和,可产生明显的运动和行为副作用,将剂量偏小的通道阻断剂和作用于受体其他调节位点的药物合用时就没有这种副作用。抓胺酮和的神经毒性已受到关注小剂量抓胺酮不会产生神经毒性,并已应用于蛛网膜下腔和硬膜外腔。竞争性拮抗剂如一一一一记在一些模型上有止痛效果,且不影响运动功能和行为,还有无神经毒性和不影响脊位血流的优点,因此可能会是临床鞘内用药的典型。综上所述,在中枢敏化和脊做传导转化方面有关键性作用,可能部分性地参与吸人麻醉药、阿片类药和受体阻断剂的抗伤害作用和止痛机制拮抗、受体可明显抑制中枢敏化,而受体拮抗剂的镇痛作用还不明确目前,递质拮抗剂的临床应用研究尚不成熟。「阮祥才编译佘守章审校〕产科镇痛的近期发展上海第二医科大学新华医院王义琳综述鲍泽民尤新民审校摘要通过对分娩疼痛机制及其产妇生理影响的研究,展望现代产科镇痛的新技术、及新药罗毗卡因等,为临床产科镇痛提供理想的方法。关扭词产科镇痛脊麻硬膜外复合麻醉硬膜外自控镇痛理想的产科镇痛,要求镇痛显效迅速,能按需延长时效,但运动神经阻滞轻微,从而对产妇、胎儿及产程影响极小,年来产科镇痛的近期发展是脊麻硬膜外复合麻醉、病人产妇硬膜外自控镇痛。分娩疼痛的机制分娩痛有内脏痛和躯体痛两部分,内脏痛主要在第一产程,其特点是钝痛,定位不确切,是因宫颈扩张、子宫下段伸展而致,其传入纤维属慢传导的无鞘纤维,较躯体神经更易阻滞。躯体痛发生于第一产程后期,贯穿于第二产程,属锐痛,定位于阴道、会阴处,由胎先露下降、阴道、骨盆底部分会扩张而致。其感觉神经由细而有鞘的快传导纤维传导。神经纤维把内脏、躯体痛均传至含阿片受体的脊住侧角。分娩痛对母体的生理影晌分娩时,产妇的心理、生理都处于高度应激状态,绝大多数产妇对分娩痛极端难忍。而分娩痛感觉差异较大,其中年龄、痛经史、胎位如枕后位、产妇及胎儿超重及初产极端难忍,经产妇仅年第卷第期都会增强痛感。个体痛感还取决于不同的文化水平、环境因素,它还随产程的进展而异。剧烈的阵痛会导致产妇、胎儿一系列有害生理反应。呼吸系统影响川分娩疼痛致过度通气、氧耗量增加,并随产程发展而加强,第一产程增加,第二产程则增加,可出现低二氧化碳血症和呼吸性碱中毒,由此使血管收缩及氧离曲线左移,同时宫缩间期通气减少,最终产妇、胎儿出现低氧血症。有效的区域麻醉或镇痛可缓解产妇过度通气,并维持产妇、胎儿氧含量,有助于子宫、胎盘循环。心血管系统影响宫缩使产妇心排血量增加,血压增高,其主要原因为左室作功与心率增加。严重的心血管反应增加心脏负荷,对产妇、胎儿不利。体能消耗可使子宫、胎盘灌注减少,并致胎儿心动过缓。代谢变化产妇疼痛、焦虑、过度通气致骨骼肌活动增加,会出现乳酸性酸中毒,有效的麻醉、镇痛麻醉性镇痛药,氧化亚氮麻醉,阴部、椎管内阻滞可降低胎儿、新生儿及产妇的酸中毒。肾上腺素能反应产妇儿茶酚胺释放增多,使子宫血流减少约,儿茶酚胺抑制子宫收缩、延长产程,...
