常见脊髓变性疾病的诊断与治疗VIP免费

�全科医疗专题研讨���作者单位:130021吉林省箕市,吉林大学第一医院神经内科常见脊髓变性疾病的诊断与治疗江新梅��关键词!�脊髓疾病;诊断;治疗��中图分类号!R744�文献标识码!A��文章编号!1007-9572(2007)10-0777-03��神经系统变性疾病仅指遗传性和内源性原因造成的神经元变性和继发性脱髓鞘变化的一组疾病。可能是神经组织在衍化、发育、成熟、衰老过程中表现出的结构和功能等方面的变化。以脊髓症状为主要表现的常见神经系统变性疾病包括运动神经元病(MND)、脊髓空洞症、亚急性联合变性和遗传性痉挛性截瘫等。脊髓变性疾病共同的特点为起病隐袭,病程长,常以年计算;病变常为对称性,少数病例可从一侧起病,但到晚期一定累及双侧;实验室检查一般无特异性。因此详细的神经系统病史询问和仔细的神经系统查体对脊髓变性疾病的诊断十分重要。1�常见脊髓变性疾病的可能发病机制与病理1�1�运动神经元病1�1�1�生化代谢异常�目前推测可能的生化代谢异常有血清和脑脊液中兴奋性氨基酸浓度升高;家族性肌萎缩侧索硬化症(ALS)病例中,可以发现21号染色体上Cu/Zn超氧化物歧化酶基因突变,使超氧阴离子堆积并进一步生成氧化活性物质羟自由基,超氧化物歧化酶的解毒活性消失,使氧自由基过多聚集,导致细胞死亡;自身免疫异常;神经生长因子减少或活性降低;铅、汞、铝、硒以及锰等重金属离子可产生羟自由基,引起运动神经元氧化损伤;部分患者存在钙、维生素D和甲状旁腺激素的代谢异常。1�1�2�病理�以脊髓和脑运动神经元变性为主要特征。脊髓病变以颈段为著,向上可抵脑干、内囊后肢甚至大脑的中央前回,向下可达腰骶髓。脊髓前角细胞、脑干运动神经核和运动皮质的锥体细胞可部分或完全消失,显示细胞骨架异常。HE染色即可见到各种类型的胞浆包涵体,Ub蛋白免疫组化染色易观察到。脊髓前根中大径有髓纤维大量消失、有轴突变性和脱髓鞘。新近认为线粒体功能障碍引发肌细胞凋亡导致骨骼肌呈不同程度的失神经肌萎缩。1�2�脊髓空洞症�见下期相关章节。1�3�亚急性脊髓联合变性�因维生素B12缺乏而引起脊髓的后索和锥体束变性,而且不同程度的累及脑和脊髓的白质、视神经和周围神经。脊髓早期肿胀,晚期萎缩。主要表现为弥散而不均匀的白质变性,有多发的海绵样变性病灶,髓鞘和轴索都受累,显微镜下后索脱髓鞘最重,侧索次之。1�4�遗传性痉挛性截瘫�是一种神经系统退行性变性疾病,病理改变主要在脊髓。脊髓中双侧皮质脊髓束的轴索变性和脱髓鞘,以胸段最重。剖检研究认为脊髓中上行和下行长束远端的轴索变性是本病的特征性表现。最近在有paraplegin基因突变的遗传性痉挛性截瘫患者股四头肌活检时发现有破碎红纤维及细胞色素C阴性纤维,提示有线粒体功能异常。遗传性痉挛性截瘫有明显的遗传异质性。目前分子遗传学研究发现本病至少有16种基因分型。2�常见脊髓变性疾病的临床表现2�1�运动神经元病2�1�1�肌萎缩性脊髓侧索硬化症(ALS)�临床特征为上、下运动神经元同时受累,导致运动功能障碍,而感觉功能正常。下运动神经元损害时,出现肌力减退、肌肉萎缩、腱反射减退或弛缓性瘫痪、肌纤维颤动。上运动神经元损害时,出现肌力减退、完成精细动作困难、腱反射亢进、肌张力增高或痉挛性瘫痪,及病理征阳性。当病变累及皮质延髓束时可出现假性延髓性麻痹。ALS可因病变累及部位不同而临床表现各异,如累及延髓、颈、胸、腰骶段运动神经元,分别出现延髓性麻痹、上肢无力、呼吸肌麻痹以及下肢无力等症状。受累肌肉由于失神经支配,除无力外,早期出现肌肉萎缩。多数(40%~60%)患者首先出现上肢无力、尤其是手部肌肉,不能完成精细动作,如解纽扣、用筷子等。手部肌肉萎缩,以大、小鱼际肌、骨间肌最为明显,呈∀鹰爪手#。症状可先从一侧肢体开始,随着病情发展逐渐波及邻近部位,肱二、三头肌、三角肌也出现无力及肌肉萎缩,以后对侧肢体出现类似症状。少数患者(约20%)以下肢无力为首发症状,表现为行走困难、易跌倒、上下楼梯需手扶栏杆。当躯干肌肉受累时,表现为颈部伸肌无力、抬头困难。少数患者早期出现呼吸费力、夜间呼吸困难。20%~25%患者早期出现延髓性麻痹症状,讲话声音嘶哑或带鼻音、流涎、吞咽障碍。检查...