收稿日期:2007-08-12。作者简介:杜立中,男,主任医师,教授,博士学位,博士生导师,研究方向为新生儿重症监护。持续呼吸道正压、呼气末正压和压力支持在新生儿的应用杜立中(浙江大学医学院附属儿童医院,杭州310003)ApplicationofConstantPositiveAirwayPressure,PositiveEndExpiratoryPressureandPressureSupportinNeonatesDULi-zhong(ChildrencsHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofZhejiangUniversity,Hangzhou310003,China)摘要:本文对新生儿呼吸支持中最常用的模式-持续呼吸道正压(CPAP)和相对特殊的撤离模式-压力支持(SPV)从基本原理、发展历史、临床应用及优缺点进行了系统介绍,使读者能较全面地了解上述模式在新生儿呼吸衰竭中的应用与选择。作者重点对新型CPAP的原理、临床适应症以及PSV在新生儿呼吸机撤离中的价值进行了客观评价。实用儿科临床杂志,2007,22(18):1368-1370关键词:婴儿,新生;持续呼吸道正压;压力支持;呼气末正压中图分类号:R722.1文献标志码:A文章编号:1003-515X(2007)18-1368-03关于新生儿机械通气,自上世纪70年代中期至今相当长时期内,时间切换、压力限制、持续气流式间歇指令通气一直为新生儿机械通气的主导模式。1990年,由于流量触发型新生儿呼吸机的引入,使新生儿机械通气时实行同步成为可能。另外,如容量保证(VG)模式或压力调节的容量控制(PRVC)模式、压力支持(pressuresupportventilation,PSV)、比例通气(proportionalassistventilation,PAV)、高频通气等呼吸机方式的应用,已显示出更利于新生儿或儿童撤离呼吸机、减少肺损伤的优势。本文仅对新生儿CPAP、PEEP和PSV的应用进行讨论。一、CPAP和PEEP1.背景单纯自主呼吸时的持续呼吸道正压(CPAP);与机械通气IMV联合应用时则称PEEP。CPAP经典的治疗对象是新生儿呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)。1968年Harrison等[1]发现RDS病人存在呼气性呻吟的实质是呼气时患儿声门部分关闭、以保持功能残气量的一种自我保护机制;1971年Gregory等[2]首次进行了CPAP治疗早产RDS的临床研究,此后CPAP多以鼻塞的方法应用。从此,RDS的治疗成功率大为提高;但是国际上上世纪80~90年代早期,CPAP的应用有所减少,部分原因是由于新生儿机械通气的普遍开展、认为气胸等并发症可能与CPAP有关,鼻塞CPAP可引起腹(胃)胀、新生儿不耐受、鼻塞等。近10余年来,新生儿CPAP的应用重新受到重视,可能与肺表面活性物质(PS)替代的普遍开展而机械通气的需求减少、新型CPAP装置如InfantFlowTMsystem(或称InfantFlowDriver,IFD)的应用以及对肺萎陷性损伤的充分认识有关。所谓肺萎陷性损伤(atelectotrauma)的发生机制是:部分肺单位萎陷而需要较高的扩张压力,而另外的肺单位即使采用较高的吸气压力仍不能扩张,其结果是部分肺单位过度扩张,上述过程可致肺实质和肺泡的损伤。肺泡的萎陷和过度扩张的反复出现可引起炎性因子和细胞因子的释放,后者造成的进一步肺损伤又称为生物性损伤(biotrauma)。关于CPAP的优点,较为著名的临床实例是1987年Avery等[3]在统计美国8家NICU资料时发现哥伦比亚大学NICU住院患儿中慢性肺病(CLD)发生率很低,进一步的研究发现该NICU使用CPAP明显多于其他单位,而使用机械通气较严格,常允许pa(CO2)高达65mmHg(1mmHg=0.133kPa),pa(O2)低至50mmHg,pH低至7.2。尽管对CPAP与CLD的发生率的关系尚缺乏随机对照研究(RCT)资料,但其经验使近十几年来对CPAP的应用有了进一步的研究。2.关于CPAP的装置在上世纪70~80年代出现了具有有空氧混合气源、湿化加温和持续气流的新生儿CPAP装置,继而是气泡或水封CPAP(babble或watersealCPAP)。有研究认为水泡可产生振荡作用,有利于气体交换,但对此仍有争议。1975,Kattwinkel等发明了双侧鼻塞CPAP,以后在临床上得到了广泛的应用,避免了气管插管。头罩CPAP通过颈部密封而实现,但是由于密封困难而很难推广应用;面罩CPAP可能比鼻塞更为无创性,但较易引起胃胀气和二氧化碳(CO2)潴留而限制了其使用;鼻罩是近年来发展的无创通气方法,死腔较小,但是鼻罩的密封仍然不易解决。因为新生儿主要通过鼻呼吸,目前临床最常用的CPAP是通过鼻塞或鼻咽管实现。鼻咽管最常见的缺点是被分泌物堵塞和管道的折叠...
