病历书写基本规范病历书写基本规范人民医院人民医院医教部医教部基本要求基本要求病历书写应当使用病历书写应当使用蓝黑蓝黑墨水、墨水、碳素碳素墨墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。油水的圆珠笔。病历书写人在书写过程中出病历书写人在书写过程中出现错字时，应现错字时，应当当用蓝黑墨水或碳素墨水用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横在错字上划双横线线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过同一页中，如果修改超过33处或累计超过处或累计超过1010个字应重新书写个字应重新书写基本要求基本要求实习医务人员、实习医务人员、进修医务人员禁止书写进修医务人员禁止书写病历，病历，试用期医务人员书写的病历，应当试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名改并签名。。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用期和时间，采用2424小时制小时制记录，记录，小时和分小时和分钟各占两格，例：钟各占两格，例：08:15,13:2008:15,13:20。。病案首页书写要求病案首页书写要求单独再讲单独再讲修改病历修改病历上级医师修改病历时，应使用上级医师修改病历时，应使用红色红色墨墨水在错字之上划双横线，同时在错字旁边水在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。修改时间。（（指在病历修改完成后，详见指在病历修改完成后，详见问题答疑部分问题答疑部分））日期采用年、月、日的格式，如日期采用年、月、日的格式，如20102010年年77月月11日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成成2010.7.12010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如期，使用日在上、月在下的格式，如77月月11日日书写为书写为1/71/7。。((二二))病历中所有时间一律采用病历中所有时间一律采用2424小时制，小时制，小时与分钟各占小时与分钟各占22位数，如位数，如88点点3030分书写为分书写为0808：：3030。。入院时间、病史采集时间、首次病程记录、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。分钟。病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第嘱第11、、22、、…………页，页，入院记录第入院记录第11、、22、、…………页等。页等。住院病历书写内容及住院病历书写内容及要求要求入院记录入院记录再次或多次入院记录再次或多次入院记录首次入院记录首次入院记录2424小时内入出院记录小时内入出院记录2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录要求24小时内完成首次入院记录首次入院记录入院记录：入院情况分为入院记录：入院情况分为一般、急诊、危重一般、急诊、危重病程记录病程记录特殊记录特殊记录知情同意书知情同意书检验和检查单检验和检查单医嘱医嘱护理记录护理记录首次病程记录日常病程记录手术记录、麻醉术前（后）访视记录麻醉术前（后）访视记录术前小结术后首次病程记录术前讨论麻醉记录死亡（疑难）病例讨论记录抢救记录、会诊记录手术安全核查（清点）记录临时医嘱长期医嘱麻醉医嘱首次入院记录首次入院记录病史病史体格检查体格...
