安徽省最新版安徽省最新版病历书写规病历书写规范范主编费勤福主编费勤福病历作为临床医学文书，客观记录了患者病历作为临床医学文书，客观记录了患者疾病发生、发展和转归，反应了医疗行为疾病发生、发展和转归，反应了医疗行为的全过程，是医疗、教学、科研的第一手的全过程，是医疗、教学、科研的第一手资料，更是行业管理中综合评价医疗技术、资料，更是行业管理中综合评价医疗技术、医疗质量和医院管理水平的依据。医疗质量和医院管理水平的依据。随着社会和经济的发展，病历不仅是为医随着社会和经济的发展，病历不仅是为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的医疗行为事实和法律书证，保护医患双方医疗行为事实和法律书证，保护医患双方合法权益的重要文档，还是符合法学、社合法权益的重要文档，还是符合法学、社会学的要求，成为劳动就业、医疗保险等会学的要求，成为劳动就业、医疗保险等提供人群基本健康凭证之一。提供人群基本健康凭证之一。病历的定义病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。的总和。高质量的病历作为医疗机构和医务人员的高质量的病历作为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，在涉及医疗争议时，又成为判定法律料，在涉及医疗争议时，又成为判定法律责任、维护医患双方合法权益的重要依据。责任、维护医患双方合法权益的重要依据。病历质量管理已成为医院管理的重要内容病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一。之一。病历作为临床医疗文书，客观真实地记录病历作为临床医疗文书，客观真实地记录着患者疾病的发生、发展和转归，反映了着患者疾病的发生、发展和转归，反映了医疗机构医疗行为的全过程与质量，病历医疗机构医疗行为的全过程与质量，病历书写既是临床医务人员从业必须掌握的基书写既是临床医务人员从业必须掌握的基本功，更是医疗机构依法执业、规范管理本功，更是医疗机构依法执业、规范管理不可忽视的重要环节。不可忽视的重要环节。为进一步规范医务人员的病历书写，提高为进一步规范医务人员的病历书写，提高医疗机构的病历管理水平，切实做好卫生医疗机构的病历管理水平，切实做好卫生部《病历书写基本规范》文件的贯彻落实，部《病历书写基本规范》文件的贯彻落实，安徽省卫计委结合临床工作实际，在安徽安徽省卫计委结合临床工作实际，在安徽省原有的《病历书写规范》修订版的基础省原有的《病历书写规范》修订版的基础上进行修订，重新编写了安徽省《病历书上进行修订，重新编写了安徽省《病历书写规范》，作为医务人员病历书写的基本写规范》，作为医务人员病历书写的基本要求和指南。要求和指南。病历书写规范病历书写规范全书共分十三章。全书共分十三章。672672面面第一章病历书写基本要求第一章病历书写基本要求第一节病历的定义第一节病历的定义第二节病历的类型与组成第二节病历的类型与组成第三节病历价值与意义第三节病历价值与意义第四节病历书写原则与基本要求第四节病历书写原则与基本要求第一节病历的定义第一节病历的定义病历是指医务人员在医疗活动病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。传统医学对患者的诊切片等资料的总和。传统医学对患者的诊疗记录称之诊籍、医案或脉案，现代医学疗记录称之诊籍、医案或脉案，现代医学则有病案、病历、病史之称呼。则有病案、病历、病史之称呼。第一节病历的定义第一节病历的定义目前，临床对医学记录通常用病案目前，临床对医学记录通常用病案和病历两个术语。病历是指患者正在治疗和病历两个术语。病历是指患者正在治疗中，医疗记录尚未完成，医务人员正在书中，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文件资料；病案是指患者出院后，病写的文件资料；病案是指患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后，称之病案。...
