电子病历在我院的设计与实现严晓明①杨洋＊银琳①＊通讯作者：中山大学附属第三医院信息科，510630，广东省广州市天河区天河路600号①中山大学附属第三医院信息科，510630，广东省广州市天河区天河路600号摘要本文以中山大学附属第三医院信息化建设中电子病历系统实施为例，针对原电子病历中存在的信息孤岛、低安全性、低书写效率、不完备的质控、非结构化数据存储等缺点重新设计并在新的电子病历系统中实现。实现实时、智能、全过程管理，减轻医护人员病历书写劳动强度，从而全面提高临床医疗的效率和质量,满足未来我院对电子病历分析与科研的需要。关键词医院信息系统信息化电子病历1我院电子病历现状我院经过近10年来对电子病历的使用，原电子病历在一定的程度上减轻了医护人员的工作负担，从而提升了工作效率。尤其是，相对于纸质病历来讲，电子病历有着明显的优势。但原电子病历只是实现了纸质病历的电子化，随着我院临床诊疗、科研及随访、医疗管理的发展，原电子病历暴露出以下几个问题：1.1信息孤岛在系统上线前电子病历系统与门诊系统、住院系统、Lis系统、Pacs系统相互独立。系统直接虽然通过接口相互通信，但通信的内容只限于患者基本信息。当患者在门诊系统修改了姓名、年龄等一些基本信息后，电子病历需再次手动同步更改。医生在输写病历时需要登陆各种不同系统查看患者的检验、检查等信息。1.2低安全性原电子病历系统中医生可以随意复制电子病历中的内容，经常造成电子病历中书写的内容张冠李戴。同时可以对书写完成后的病历随意删除、修改，系统无法记录所做操作的人员时间与内容。对患者的病历安全造成严重的安全隐患。1.3低书写效率与纸质病历相比，原电子病历只是纸质病历的电子化，当出现书写过程中存在多次重复书写相同的内容，输入检验和检查结果需看报告，书写文字多、内容复杂、规范性要求越高的病历时速度十分缓慢。1.4不完备质控原电子病历系统质控中只对限时未完成的病历进行提示、对内容进行完整性判断。但是并不能满足我院质控的要求。如在填写手术记录中的手术日期时，医生填写时间在病人出入院的范围之外并没有进行提示与警示，使病历存在安全隐患。同时也缺乏一个浏览全院整体质控情况的平台。1.5非结构化数据存储原电子病历仅仅是自由文本编辑器，被称为“非结构化电子病历”。这类电子病历最大程度地满足了病历内容自由描述的要求，医生可以通过建立病历模板缩短完成病历的时间。[1]但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范。导致存储的数据规范性差，数据提取、分析能力弱。同时,非结构化电子病历也无法满足对标准化要求较高的科研查询需要。2设计思想2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载优化医疗业务流程，过集成平台实现应用系统、数据层面的集成，保证信息标准的统一和来源的唯一性确保实施新系统时遵循统一标准实现系统之间的集成和信息共享，避免出现新的信息孤岛。证电子病历数据存储安全的前提下，设置权限分明的安全组，明确病历管理流程保证病历安全。按照病历书写规范，与临床医护人员的经验建立医学知识库，通过集成平台使在书写电子病历中可以直接引用患者的检验检查结果。提高规范病历的书写，病历的书写效率。在完整性质控与时限性质控基础上增加一致性质控。对电子病历中存在前后不一致的内容进行控制。按照质控规范对质控条目设置分值，将全院质控情况放映到质控平台中，方便质控人员实时监控。针对电子病历的调研，电子病历内容应该是结构化与半结构化的描述和存储并存。同时满足自由描述与病历科研的需要。3实现方法3.1整合原有系统，建立集成平台为解决信息孤岛所带来的问题，在新HIS系统中将整合原来的门诊系统、住院系统、电子病历系统，医务人员可以通过电子病历查看患者在我院的门诊、急诊、体检等就诊信息。由于LIS、PACS等一些子系统还延用原来的系统，为减少医务人员登录不同的系统查看数据。以病人为中心建立集成平台，基于病人主索引，将LIS、PACS等一些子系统的患者诊疗信息按照统一的标准存储在HIS系统的集成平台中。医生可以在电子病历中可以通过平台直接查看或引用检验、检查结果，实现一站式...
