EXCHANGESOFCLINICALEXPERIENCECOPD的诊断和药物治疗当堂问答式临床药学教学的尝试林明顾宇彤蔡映云(福建省立医院福州350001；复旦大学附属中山医院上海200032)目前临床药学还是以课堂教学为其主要教学方式。此种教学方法能系统、全面地传授知识，保证教学内容的完整性，但这种以课堂、教科书和教师为中心的教学形式单一，未能充分调动学生的主观能动性。最近我们尝试一种新的教学方法，提供系列病例，进行当堂问答式教学，要求学生课前自学，课堂上师生互动，活跃课堂气氛，同时对授课老师提出更高的要求。下面以COPD为例来说明。共计24题，涉及诊断和鉴别诊断的1O题、治疗原则的3题、药物选择的9题、不良反应的I题、药物相互作用的I题。(1)男性，6o岁，慢性咳嗽、咳少量白痰3年，以秋、冬季好发，每年持续3个月。无盗汗、发热，无粉尘接触史。x线胸片无特殊。查体：神清，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性哕音，心率80次／分，律齐，无杂音。以下哪项诊断可能性最大：A：支气管哮喘B：慢性支气管炎c：肺结核D：肺癌E：支气管扩张答案：B分析：慢性支气管炎是一种常见病，表现为每年咳嗽、咳痰持续3个月以上，连续2年以上，排除引起慢性咳嗽的其它原因，如肺结核、肺癌、支气管哮喘、支气管扩张、心脏病等。该患者无发热、盗汗，无粉尘接触史，查体心肺未见异常体征，胸片无异常，基本上可以排除其它慢性咳嗽、咳痰的原因。(2)男性，62岁，有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病史多年，以下哪项不符合该病的临床表现：A：慢性咳嗽B：咳白粘痰，以晨起明显c：喘息、气促D：咯血100mlE：下肢浮肿答案：D分析：咯血常见于支气管扩张症、肺结核、肺脓疡、肺癌等疾病。慢性支气管炎病人可有痰血或咯血，但咯血量常不大。(3)男性，65岁，反复咳嗽、咳痰1O年，气促4年，秋冬易发。诊断为慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿。以下哪项体征与本病不符：A：桶状胸B：叩诊呈过清音c：肋间隙增宽D：双肺呼吸音低E：双肺语颤增强550答案：E分析：慢性支气管炎肺气肿患者，因呼出气流受限，致肺过度充气，双肺语颤应当减弱。(4)男性，56岁，慢性咳嗽、咳痰3年，为明确诊断是否COPD，以下哪项检查最有价值：A：胸片B：胸部CTC：胸部HRCTD：心电图E：肺功能答案：E分析：COPD是一种具有慢性气流受限特征的疾病，而肺功能检查对确定气流受限有重要意义。(5)男性，63岁，诊断为COPD，为了解有无气流受限及受限程度，下列哪项肺功能指标最有意义：A：一秒用力呼气量占用力肺活量的百分比B：肺活量占肺活量预计值的百分比c：最大通气量占最大通气量预计值的百分比D：残气占肺总量的百分比E：动脉血气答案：A分析：COPD诊治规范指出诊断COPD肺功能主要根据一秒用力呼气量占用力肺活量的百分比。(6)下列哪项x线胸片检查结果不属于COPD的特征：A：双肺纹理增粗紊乱，可见网状、斑片状及条索状阴影；B：心脏呈垂位狭长，右下肺动脉干增宽；C：肺纹理呈卷发状和蜂窝状改变；D：肋骨走向平行，横膈位置低平；E：肺野透亮度增加。答案：C分析：x线胸片肺纹理卷发状或蜂窝状改变为支气管扩张的表现。(7)男性，68岁，诊断为慢支肺气肿慢性肺源性心脏病。下列哪项心电图改变不符合上述诊断：A：额面QaS电轴≥+90度B：肺型P波C：重度顺钟转位D：aVR导联R／S或a／Q≥1E：Rv5≥2．5mv答案：E分析：慢性肺心病心电图有右心室肥大的改变，故不会出现Rv5≥2．5my。(8)女性，72岁，慢性咳嗽、咳痰21年，活动后气促1O上海医药2004年第25卷第12期维普资讯http://www.cqvip.com年，近3天来上述症状加重，且咳黄脓痰，量多。下列哪项说法是正确的：A：急性发作期B：慢性迁延期c：临床缓解期D：呼吸衰竭E：以上都不对答案：A分析：COPD急性加重期是指一周内咳嗽加剧，痰液颜色和(或)粘稠度的改变，气促加重，常伴有喘息、胸闷及发热等。(9)男性，78岁，慢性咳嗽、咳痰20年，活动后气促7年。吸烟30年，20支／日，已戒2年。肺功能检查：一秒钟用力呼气量占预计值60％，一秒钟用力呼气容积占用力肺活量为68％。依诊治指南，该COPD患者临床严重度分级应为：A：0级(高危)B：I级(轻度)C：1IA级(中度)D：ⅡB级(中度)E：III级(重度)答案：C分析：...
