成功抢救食道异物穿孔伴纵膈脓肿血气胸一例VIP免费

50JOURNALOFRAREANDUNCOMMONDISEASESVol.17No.62010成功抢救食道异物穿孔伴纵膈脓肿血气胸一例姚选武王萍朱佳马鞍山市人民医院耳鼻喉科【关键词】食道异物穿孔，纵膈感染纵膈脓肿【中图分类号】R5【文献标识码】Ddoi:10.3969/j.issn.1009-3257.2010.06.0161临床资料患者女性45岁，住院号（908992）主因误咽鱼骨2天于2009年6月6日入院，入院当天门诊行电子胃镜检查发现距门齿约24cm可见憩室形成，距门齿约26cm可见鱼刺嵌顿入食道壁其旁可见血管搏动，入院以后行抗感染治疗，第二天上午8时30分于表面麻醉下行食道镜检查，顺利导入30cm长的食道镜，在距门齿约24cm可见憩室，依次进入可见以下段食道粘膜充血水肿，未见鱼骨，换35cm长食道镜重新进入检查仍然未见鱼骨，9时10分安返病房，抗炎止血对症治疗。术后1．5小时后病人感心慌胸闷呼吸困难，急诊请胸外科会诊认为右侧气胸的可能，床边胸片示右侧气胸，右肺压缩70％，请胸外科局麻下行胸腔穿刺植入中心静脉导管抽出1500ml气体，病人症状缓解。病人9日凌晨1时许诉右背胀痛胸闷明显，9日白天胸背胀痛进一步加重，于9日下午3点半再次请胸外科会诊从闭式引流管中抽出血性红茶样液体200ml,但病人胸背痛无缓解，再次床边胸片示纵膈增宽伴胸腔积液，考虑食道穿孔纵膈感染血气胸，立刻行胃肠减压，胸部薄层CT检查示食道上段异物伴液气胸、纵膈脓肿。急诊查血常规示白细胞13.6×10⒐，中性87.6％，二连用抗生素加强控制感染。病人胸痛进一步加重无好转的迹象，考虑食道穿孔伴纵膈感染血气胸有极高的死亡率，于2009年6月10日下午请南京军区总医院胸外科专家会诊认为，病人食道穿孔纵膈感染、纵膈脓肿、血气胸诊断明确，病情危重，如不尽快手术，感染灶累及大血管或感染扩散均难以控制，危及生命，需急诊手术。经与家属沟通与2009年6月10日晚急诊行纵膈探查+胸段食管切除+食管胃左颈部吻合术+纵膈胸腔引流术，术中见平主动脉弓高度食管右侧壁0.5cm长纵行形裂口，切开右侧胸膜探查右纵膈及胸腔约有200ml淡红色液体，予以吸尽并用生理盐水反复冲洗两侧胸腔，双侧胸腔放置引流管。术后带管去ICU抗炎对症治疗，痊愈出院，随访10个月，无不适。影像学资料；图1图2图32讨论CaseReports短篇报告51罕少疾病杂志2010年12月第17卷第6期食道异物多见，但是食道异物食道穿孔纵膈感染血气胸少见，我院为第一例。食道穿孔的死亡率，纵膈感染纵膈脓肿伴血气胸则更高，陈菊容①报告两例即有一例死亡本例病人鱼刺位于主动脉弓平面刺破胸膜导致气胸及纵膈感染，纵膈感染渗出导致血气胸。食管起于环咽肌下缘，相对于第六劲椎平面，下端相当于第十胸椎平面贯穿膈肌与胃相连。成人上切齿至贲门约40CM。食管壁分为粘膜层，粘膜下层，肌层和纤维层。食管无浆膜层。食管有四个狭窄，第一个狭窄位于食管的入口部，成人距上切齿约16CM由环咽肌收缩所致。它与环咽肌、环咽肌上下三角、环状软骨板和劲椎构成的解剖关系，使它成为食管最狭窄最易损伤的部位。第二个狭窄是主动脉弓横过压迫食管左侧壁产生，相当于第四胸椎平面距上切齿约23CM.第三狭窄是由左主支气管横越食管前壁压迫食管所致，距上切牙约27CM,第四狭窄为食管通过横膈裂孔平面相当于第十胸椎平面，距上切牙约46CM.食管异物临床常见，成人最常见异物为鱼刺、鸡骨、鸭骨、猪骨等各种动物的骨头以及牙签、假牙、钢针等。在小儿则为口含物〔如硬币〕不慎咽下所致。异物最常停留在前三个狭窄处，其中以第一个狭窄最常见，因此食管损伤绝大部分发生在第一至第二狭窄之间。从形态学的角度说只要被诊断为食管异图1示食道镜手术当天，纵膈增宽，图2示食道镜术后第1天纵膈进一步增宽，右肺压缩胸腔积液，图3示位于主动脉弓平面食道前右侧壁点状高密度影为鱼刺所在部位，纵膈增宽并形成脓肿。物食管都有不同程度的损伤。而异物的性质、形态和停留的时间、部位与食管损伤的程度和预后有密切的关系。食管异物导致食管轻度损伤及时取出异物并适当的抗感染治疗大多预后良好。如果严重损伤合并感染则可以导致食道穿孔、纵膈感染，血气胸、纵膈脓肿、邻近大血管破溃。食管异物引起食管穿孔的常见原因有以下几种：[1]异物刺穿食管...