·综述·急性战创伤疼痛及围术期镇痛新进展李林，刁玉刚，张铁铮(解放军沈阳军区总医院麻醉科，辽宁沈阳110016)摘要:战伤疼痛严重影响军队战斗力。与外军对比，我军目前在战伤镇痛方面的研究形势有待加强。本文就近十年来术后急性疼痛的易感因素及机制研究进展、阿片诱导的痛觉超敏、术后持续性疼痛及其处置、围术期疼痛的基因治疗现状等进行回顾;对多模式镇痛的临床应用效果进行评价;并介绍了未来可能应用于临床的局麻药控释技术。关键词:急性战创伤疼痛;围术期镇痛;多模式镇痛;缓控释技术中图分类号:Ｒ441．1文献标志码:Adoi:10．3969/j．issn．1671-3826．2013．10．37文章编号:1671-3826(2013)10-1085-03战伤疼痛是导致指战员失能、影响军队战斗力的一个重要因素，也是军事麻醉学面临的首要挑战。近十年来，尽管新的标准、指南层出不穷，来自世界各地的研究数据仍显示:由于多种原因的影响，术后疼痛远未得到妥善处置［1］。本文就急性战创伤围术期疼痛及镇痛进行综述。1围术期镇痛现状在美国仅1/4的外科手术病人得到了充分的术后疼痛治疗［2］;80%的手术病人主诉术后疼痛，更多病人在出院后抱怨疼痛［3］。在荷兰，尽管接受了镇痛治疗，仍有41%的病人在术后当日感到中－重度疼痛，15%的疼痛可持续至术后4d［4］。在镇痛药物方面，虽然传统的阿片类药物消耗量逐年递增，其产生的效果却遭到质疑［5－6］。阿片药物的主要副作用包括过度镇静和呼吸抑制［7－8］，这将进一步导致医疗费用增加，延长住院日，甚至影响治愈率［9－10］。而将局麻药实施区域麻醉－镇痛用于治疗术后急性疼痛不仅降低了阿片相关副作用，而且有利于改善病人预后［11］。2我军与外军战伤镇痛研究比较美国军方对战伤镇痛非常重视，投入大量人力物力进行战伤镇痛新技术、新方法的研发，并建立了针对不同战场环境和不同程度战伤疼痛的一整套战伤镇痛管理方法。单兵即配备携带10mg吗啡的自动注射器，救治单位则可根据伤员的实际情况选择不同的镇痛方法。美国对镇痛药的剂型改进进行了大量研究，已探索出多种镇痛药物缓释剂(如缓释吗啡、局麻药缓释剂等)。对药物的导入系统也进行了研发，发明了一种救命“子弹”，由含止血、镇痛等多种急救药物的可溶性高营养物质压缩而成，用特制的发射枪射入伤员体内，能迅速溶解吸收，帮助伤员渡过难关。相比之下，我军目前在战伤镇痛方面的研究形势并不乐观。由于投入有限，研究项目分散，没有形成体系，对战伤镇痛药物和设备的开发不够。军队救治单位配备的镇痛药品种单一，只有哌替啶片剂和注射剂。至今还没有一整套科学完善的镇痛管理方案，各级救治单位之间的信息传作者简介:李林(1975-)，男，辽宁辽阳人，主治医师，医学博士递不完整，无法为伤员提供连续完善的围术期镇痛。因此，战伤镇痛是我们亟待解决的问题。3术后急性疼痛的研究进展3．1导致术后疼痛的易感因素主要包括术前已存在的疼痛、焦虑与抑郁情绪、对手术的恐惧心理、灾难性环境、肥胖、特定手术方式(胸腹部、矫形外科)等［12－13］。其中除肥胖外，均与军队战创伤员密切相关。3．2术后急性疼痛的机制研究表明，手术切口创伤产生的急性疼痛与炎性疼痛及神经病理性疼痛的机制完全不同。切口局部的痛觉超敏主要由敏感的Aδ纤维伤害感受器介导，另有部分非敏感/沉默的Aδ纤维伤害感受器在切割刺激下转化为超敏［14］。切口局部的乳酸堆积及pH值降低提示缺血缺氧(低灌注)因素也参与了术后痛的形成［15］。动物模型证明，切割皮肤及深部肌肉会导致脊髓背角神经元自发活动的范围及速率上升，提示中枢神经系统也对疼痛产生敏化［16］。3．3阿片诱导的痛觉超敏部分基础及临床研究表明，确有病人在接受阿片类药物后对疼痛产生超敏(而非镇痛)，发生术后急性疼痛及长期的慢性疼痛［17］。这一现象的机制与对阿片药耐受(抗伤害感受器通路去敏化)不同，可能与NMDA受体的活性增强及中枢与外周的伤害前感受器通路上调有关［18］。可选用α2-激动剂、COX-2抑制剂或NMDA受体拮抗剂对其进行治疗。3．4术后持续性疼痛(PPP)PPP是目前公认的另一个热点问题，当疼痛持续超出组织损伤和(或)炎症反应预期的恢复时限(2个月或更久)，并...
