四川省中医院成都中医药大学附属医院姓名:秦荣凤病历号:2599692011年10月12日10：首次病程记录患者秦荣凤,女性,58岁，因“反复左眼溢泪3+年。”于2011年09月26日09时30分来我院就诊，门诊以“左眼泪道阻塞”收入我科。病例特点：1.中年女性，病程较长。2.患者以“反复左眼溢泪3+年”入院。3.中医望、闻、切诊：得神，形体适中，语声清晰有力，气息均匀，舌暗淡苔薄，脉细。4、体格检查：T：36.6℃P：88次/分R：20次/分BP：133/86mmHg身高152cm体重：52kg发育正常，营养良好，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。面色正常，全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，右眼睑下垂，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。双侧胸廓对称无畸形，双乳房对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心界不大，心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，下腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏脾脏肋下未触及，莫氏征阴性，移浊阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱腰椎间盘突出,四肢无畸形，神经系统检查，生理反射存在，病理征未引出，后阴未查。5、专科检查：PE:VOD:0.12,VOS:0.12；双眼光定位准确，红绿色可辨。眼球正位，眼球运动各方向均正常，眼睑无红肿,左眼挤压泪囊区有分泌物溢出。左眼结膜轻度充血水肿，角膜透明，前房轴深4CT，周边1CT，虹膜纹理清，瞳孔直径3mm圆形正位，直接对光反射、间接对光反射存在，无粘连。双眼晶体皮质透明，玻璃体透明，双眼视盘颜色可，边界清，C/D=0.3，A/V=2/3，眼压Tn。第1页四川省中医院成都中医药大学附属医院姓名:秦荣凤病历号:259969初步诊断:中医诊断:1.左眼溢泪症辨证:肝肾不足证西医诊断:1.左眼泪道阻塞2.腰椎盘突出症3.重度骨质疏松中医辨病辨证依据：患者秦荣凤,女性,58“岁，因反复左眼溢泪3+”年。入“院，四诊合参，当属祖国医学左眼溢泪症”的范畴。患者为老年女性,肝肾渐亏，泪道失养。该病病位在泪道，病性属虚“，故病机辨证为肝肾不足”.西医诊断依据：1.患者秦荣凤,女性,58岁，因“反复左眼溢泪3+年。”入院。2.入院症见：左眼溢泪、纳可、二便调、舌质暗淡、苔薄腻、脉细。3.专科检查：PE:VOD:0.12,VOS:0.12；双眼光定位准确，红绿色可辨。眼球正位，眼球运动各方向均正常，眼睑无红肿,左眼下泪道冲洗，冲洗液从上泪点返流。左眼结膜轻度充血水肿，角膜透明，前房轴深4CT，周边1CT，虹膜纹理清，瞳孔直径3mm圆形正位，直接对光反射、间接对光反射存在，无粘连。双眼晶体皮质透明，玻璃体透明，双眼视盘颜色可，边界清，C/D=0.3，A/V=2/3，眼压Tn。4.辅助检查：CT示：腰椎间盘突出，超声骨密度检测显示骨量减少,低于正常,心电图示:.ST、I、Ⅱ、Ⅲ、avf，V2-V6下移。鉴别诊断：中医本病当与“冷泪”相鉴别。二者都以流泪为主要症状,前者泪道冲洗时冲洗液全部返流，后者则冲洗泪道或通畅故可鉴别。西医本病应与“泪溢”相鉴别。二者都以流泪为主要症状,前者行下泪道冲洗时冲洗液全部从上泪点返流，后者冲洗泪道时冲洗通畅、故二者可资鉴别。诊疗计划：1.中医眼科护理常规，二级护理。2.完善相关辅助检查：眼压、泪道冲洗、VEP、ERG、OCT、视野等检查。3.左氧氟沙星眼液滴眼，予清洁结膜囊，择日手术。第2页四川省中医院成都中医药大学附属医院姓名:秦荣凤病历号:2599694.患者诉口苦，周身疼痛，舌黄腻，脉滑，辨证为湿热上犯，给予霍朴夏苓汤合石决明散加减，以清利湿热，舒筋明目，具体方药如下：霍香梗15g厚朴15g半夏15g茯苓15g石决明25g草决明25g栀子15g木贼15g（？）节15g木瓜15g伸筋草15g舒筋草15g熟地黄25g牡丹皮15g甘草6g陈皮15g柏子仁15g水煎服一日一剂4剂（09月27日-31日）5.中医调护：慎起居，避风寒，节饮食。医师签名:2011年9月27日09：30莫亚副主任医师查房记录今日查房,莫亚副主任医师详细询问病史及查体,指出:1.患者中年女性，起病缓,病程较长；2.以"反复左眼溢泪3+年”为主诉.3.现病史,既往史同前,无补充.4.目前诊断:中医诊断:1.左眼溢泪症辨证:肝肾不足证西医诊断:1.左眼泪道阻塞2.腰椎间盘突出症3...
