病历审核常见问题病历审核常见问题20072007年年55月月日常大额病历审核情况日常大额病历审核情况20072007年年1-51-5月份共审核大额病历月份共审核大额病历16441644份份审核医疗机构审核医疗机构7272家，其中三级家，其中三级3838家、二家、二级级3434家家发生拒付医疗费用发生拒付医疗费用403403笔，占审核费用的笔，占审核费用的24.5%,24.5%,拒付金额为拒付金额为43.843.8万元万元AA类抽查基本情况类抽查基本情况对协和、北三等十二家实行“免审抽对协和、北三等十二家实行“免审抽查”的查”的AA类医疗机构进行病历抽查类医疗机构进行病历抽查1515次次,,抽查病历抽查病历966966份，抽查比例为份，抽查比例为4.38%4.38%有有9292份病历发生了费用追回份病历发生了费用追回,,追回费用追回费用总计总计32827.5032827.50元，追回比为元，追回比为1.42‰1.42‰经办机构审核人员参加抽审经办机构审核人员参加抽审8888人次人次病历检查病历检查存在的主要问题存在的主要问题一、药品方面的问题一、药品方面的问题二、收费方面的问题二、收费方面的问题三、诊疗方面的问题三、诊疗方面的问题四、医用材料方面的问题四、医用材料方面的问题五、违反协议规定和违反单病种规定结算申报五、违反协议规定和违反单病种规定结算申报费用费用一、药品一、药品药品使用超出医疗保险报销范围的几种情药品使用超出医疗保险报销范围的几种情况况–将自费药品放在医保内将自费药品放在医保内–超医保药品目录适应症用药超医保药品目录适应症用药–超药品说明书使用超药品说明书使用–出院带药超量出院带药超量自费药品向医保申报自费药品向医保申报““奥达”：进口白蛋白，异名未备奥达”：进口白蛋白，异名未备案，案，342.7342.7元元//支支超医保药品目录适应症用药超医保药品目录适应症用药参芪扶正注射液参芪扶正注射液医保目录及该药品说明书中医保目录及该药品说明书中规定，用于肺癌、胃癌，但某定点医疗机构规定，用于肺癌、胃癌，但某定点医疗机构用于其它癌症辅助治疗用于其它癌症辅助治疗多瑞吉贴剂多瑞吉贴剂药品目录规定的适应症为“不能药品目录规定的适应症为“不能口服止痛药时”，某些医疗机构同时给病人口服止痛药时”，某些医疗机构同时给病人使用两种止痛药品（如美施康定），且无适使用两种止痛药品（如美施康定），且无适应症描述，属于超出药品目录适应症用药应症描述，属于超出药品目录适应症用药超药品目录适应症用药超药品目录适应症用药肠内外营养剂肠内外营养剂–目录适应症：目录适应症：1.1.大面积及严重创伤者；大面积及严重创伤者；2.2.外外科疾病伴有肠功能障碍者科疾病伴有肠功能障碍者((如肠瘘、短肠综合如肠瘘、短肠综合症症))；；3.3.危重病人较长时间不能进食者危重病人较长时间不能进食者–如：百普力，脂肪乳，复方氨基酸如：百普力，脂肪乳，复方氨基酸（（3AA3AA、、15AA15AA、、17AA17AA、、18AA18AA），微量元素，），微量元素，各种维生素注射液，各型肠内营养剂容易出现各种维生素注射液，各型肠内营养剂容易出现超适应症情况，有的医疗机构还出现出院带药超适应症情况，有的医疗机构还出现出院带药中中超药品目录适应症用药超药品目录适应症用药佛迪注射液医保适应症为“急救”佛迪注射液医保适应症为“急救”,,有有的病历中用于营养心肌治疗的病历中用于营养心肌治疗西乐葆胶囊医保适应症为“西乐葆胶囊医保适应症为“有严重胃肠有严重胃肠道溃疡或胃肠道出血史的慢性关节道溃疡或胃肠道出血史的慢性关节炎”，在审核中见到，无炎”，在审核中见到，无严重胃肠道溃严重胃肠道溃疡及出血、慢性关节炎的患者，住院期疡及出血、慢性关节炎的患者，住院期间和出院带药都使用西乐葆胶囊间和出院带药都使用西乐葆胶囊超药品目录适应症用药超药品目录适应症用药胸腺五肽：医保规定，“恶性肿瘤及乙型肝胸腺五肽：医保规定，“恶性肿瘤及乙型肝炎患者使用，费用需由个人负担炎患者使用，费用需由个人负担10%10%；其他；其他疾病患者使用，费用需由个人负担疾病患者使用，费用需由个人负担50%50%。限。限二级以上医院使用。二级以上医院使用。””抗生素抗生素...
