胺碘酮应用新指南VIP免费

胺碘酮应用新指南解读武威市医院急诊科蔡军1.指南修订(1)中华医学会心血管分会、中国生物医学工程学会心律分会2008年公布了新的胺碘酮应用指南(中华心血管病杂志2008:36:769-777)(2)美国2007年重新公布了胺碘酮应用指南(HeartRhythm2007:4:1250-1259)2.修订理由(1)国际上更新了有关心律失常治疗指南ESC/ACC/AHAAF治疗指南(Circulation2006:114:e257-e354)ACC/AHA/ESC室律失常和猝死预防指南(EurHeartJ2006:27:1079-2030)(2)为保持与国际治疗观点相一致，历经一年修订了2004年制订的指南(中华心血管病杂志2004:32:1065-1071)3.心律失常药物治疗安全性(1)冠心病者NSVT，心脏程序刺激下选用AAD预防SCD，未见死亡率降低(2)一系列临床试验，未见应用AAD后死亡率降低临床研究药物治疗对象结果CAST1氟尼卡、英卡尼VS安慰剂MI室早患者总死亡率↑CAST2莫雷西嗪vs安慰剂MI室早患者总死亡率↑IMPACT美西律vs安慰剂MI室早患者总死亡率↑SWORDD-Sotalolvs安慰剂MI后伴LVD总死亡率↑Coplen等奎尼丁vs安慰剂AF患者总死亡率↑Nattel等奎尼丁、丙吡胺索他洛尔vs安慰剂AF患者总死亡率↑Moonoe等奎尼丁、普酰胺vs经验治疗心脏停搏停搏率↑(3)AMI者从AAD随机临床试验与安慰剂对比的荟萃分析，仅阻滞剂、胺碘酮相对风险降低Braunwald’sHeartDisease8thEdit2008,P792(4)因安全性，AAD应用受到限制Ⅰ类AAD应用受到限制ⅠA类已淡出临床ⅠB类利多卡因已成为Ⅱb类推荐ⅠC类MI、HF、LVH中为Ⅲ类推荐Ⅲ类AAD应用受到限制Ikr阻滞剂慎用于心衰患者Ⅳ类AAD，不能用于心衰病例4.提升了胺碘酮在心律失常治疗中地位(1)已占AAD处方率33-70%(2)能中止危及生命心律失常的发作，远期生存率是中性结果(3)能安全地用于各种器质性心脏病、HF的心律失常治疗(4)促心律失常作用小(5)不带负性肌力作用，能用于心衰患者5.胺碘酮电生理作用(1)属Ⅲ类AAD的多通道阻滞剂ⅰ阻滞INa，病态心肌>正常心肌ⅱ阻滞ICa-L正常心肌>病态心肌ⅲ阻滞多种钾通道(Ikr、Iks、Ikur、Ik1、Ito)ⅳ阻滞α、受体(2)急性电生理作用与慢性电生理作用有区别(1)急性电生理作用(静脉应用)显示INa、ICa-L、α-阻滞显效快，阻滞Ik显效慢、轻(2)慢性电生理作用(口服)主要显示Ik阻滞，QT延长INa、ICa-L阻滞轻阻滞>α阻滞6.不诱发TdP的可能因素(1)拮抗交感神经活性，阻滞α、受体(2)阻滞多种钾通道，虽有QT延长，但跨膜复极离散缩小(3)阻滞INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不产生触发活性7.胺碘酮缩小复极跨膜离散的可能原因(1)Iks在室壁复极离散中作用ⅰ动作电位2－3相复极主要依赖于Ikr和IksⅱIkr在三层心肌均质性表达，但M细胞量多，QT间期长度主要取决于M细胞的APDⅲIks在三层心肌非均质性表达，M细胞表达小，epi细胞表达大，因此正常复极离散来自Iks表达的差别ⅳHF或肥厚心肌M心肌Ikr↓，APD延长，复极离散加大，如加用Ikr阻滞剂，使复极离散更加大，如加用Iks阻滞剂，则延长epi细胞APD，使复极离散缩小(2)Iks阻滞复极离散缩小基线Iks阻滞正常心肌心衰心肌正常心肌应用Iks阻滞剂APD延长，复极离散不增加心衰心肌复极离散加大，应用Iks阻滞剂，复极离散缩小(PajouhMetal:HeartRhythm2005:2:731-738)8.胺碘酮诱发TdP的附加因素(1)低血钾，阻滞Ikr敏感性加大(2)与其他Ⅲ类药物或其他延长QT药物联用(3)应用前已有QT间期延长(4)严重心动过缓(AF复律)9.不带负性肌力作用的可能原因(1)QT间期延长，补偿2相ICa-L阻滞(2)对病态心肌ICa-L阻滞作用小(3)口服主要起Ⅲ类作用(阻滞Ik)10.药代动力学特点(1)口服生物利用度50％左右(22-86%)(2)脂溶性分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量(3)经肝P450系统代谢(CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4)，因此与多种药物相互作用(4)代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢(5)心肌浓度高出血浓度10-50倍(6)半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量(7)基本不经肾脏排除(<1%)，肾功能不全可应用(按常规剂量)11.临床药理作用(1)减慢窦律静注>口服阻滞1受体阻滞ICa-L和If(2)减慢AVN传导静脉>口服阻滞1和ICa-L急性AF，心脏术后AF特别有效(3)延长心房、心室肌ERP抗AF、VF(抗颤药物)(4)静注有扩血管作用，降低血压，老年人、低血压者...