NIPPV在COPD中的应用上海交通大学医学院附属仁济医院呼吸科蒋捍东NIPPV推荐主要适应症COPD心源性肺水肿免疫功能受损合并呼吸衰竭NPPV对各种原因导致的急性呼吸衰竭的效果和适合的应用场所NIPPV在COPD中的应用AECOPD稳定期COPDCOPD康复期序贯通气疗法NIPPV在AECOPD中的应用无创正压通气-临床应用专家共识对AECOPD的推荐意见NPPV是AECOPD的常规治疗手段[A级]。1、对存在NPPV应用指征、而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间[A级]。2、对于病情较轻(动脉血pH值>7．35，PaC02>45mmHg)的AECOPD患者是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。无创正压通气-临床应用专家共识对AECOPD的推荐意见3、对于出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间(1～2h)试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。4、对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将NPPV作为一种替代治疗的措施[c级】。动态决策应用NPPV和有创通气策略NPPV失败的指标如果出现下列指征，应该及时气管插管，(1)意识恶化或烦躁不安；(2)不能清除分泌物；(3)无法耐受连接方法；(4)血流动力学指标不稳定；(5)氧合功能恶化；(6)CO2潴留加重；(7)治疗1—4h后如无改善PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒(pH值<7．20)NPPV的禁忌证AECOPD患者接受NPPV治疗仍然缺乏统一的标准。由于对AECOPD所致呼吸衰竭的严蘑程度分级困难，目前多采用动脉血pH值财患者进行分层，轻度呼吸性酸中毒(pH值>7．35)中度呼吸性酸中毒(pH值为7．25—7．35)重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25)对中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者临床应用NPPV的研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。轻度呼吸性酸中毒的AECOPD患者是否使用NPPV还存在争论AECOPD的适应症AECOPD的适应症-国外呼吸衰竭症状PaCO2≥55mmHg或PaCO250-54mmHg，夜间SpO288%持续至少5min氧疗2L/min)PaCO250–54mmHg,且12月至少2次住院NIPPV的基本操作程序参数选择由于患者从完全自主呼吸过渡到正常通气，需要一个适应的过程。通常给予比较低的吸气压力。调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证辅助通气的效果。具体方法：从低压力水平(吸气压：6—8cmH2O、呼气压：4cmH2O)开始，经过5—20min逐渐增加到合适的治疗水平COPD压力通常在20cmH2O+参数选择参数选择注意事项呼吸压：气道阻力、身高、体重（肥胖者注意）呼吸频率：自主呼吸水平、辅助呼吸机参与程度、意识状态流速与吸气时间潮气量400良好通气的即刻指标胸廓起伏呼吸音清晰人机协调患者舒适设置不合理征象胸廓无起伏呼吸音低，送气时无明显呼吸音送气时间过长频繁送气检测潮气量过低人机不协调NIPPV的基本的监测生命体征意识状态气促程度呼吸频率血氧饱和度潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力定期的动脉血气检测所有患者在NPPV治疗1～2h后应对临床病情及再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。NIPPV治疗AECOPD注意事项呼吸机选择压力>25S/T模式吸气时间调节目标潮气量痰液问题张口呼吸问题低氧问题上气道梗阻问题不耐受问题湿化问题NIPPV治疗AECOPD注意事项疗效判断(1)临床表现：意识、气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；(2)血气标准：PaCO2、pH值和PaO2改善。NIPPV的使用时间持续NIPPV间歇NIPPVAECOPD的治疗时间每次3—6h，每天1—3次慢性呼吸衰竭治疗>4h／d。NIPPV对AECOPD呼衰的作用A重度呼吸衰竭B轻度呼吸衰竭NIPPV对AECOPD呼衰的作用严重呼衰组(A组)、轻度呼衰组(B组)NIPPV对严重COPD高碳酸血症的作用NPPV的撤离目前主要依据患者临床症状及病情是否稳定，撤除的方法有：(1)逐渐降低压力支持水平；(2)逐渐减少通气时间(先减少自天通气时间，再减少夜间通气时间)；(3)两者联合使用，撤机程序图夜...
