低密度脂蛋白胆固醇靶目标探索之我见VIP免费

44●专家论坛●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第12期低密度脂蛋白胆固醇靶目标探索之我见李建军（国家心血管病中心阜外心血管病医院心血管疾病国家重点实验室血脂异常与心血管病诊治中心，北京100037）基金项目：首都临床特色应用研究（Z121107001012015）；首都医学发展科研基金（2011400302）；北京市自然科学基金（7131014）通讯作者：李建军E-mail：13901010368@163.com降低胆固醇在心血管疾病防治中发挥着极为重要的作用，血脂异常的首要干预目标是降低低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）。他汀20余年的发展和大量的循证医学证据奠定了其成为调脂治疗的基石和降LDL-C的首选药物[1,2]。他汀类药物的系列研究显示，LDL-C在一定范围内“低一点更好”。但人类至今尚未找到LDL-C安全而有效的确切靶目标，是否存在类似血压和血糖的“J”型曲线尚待阐明。因而学术界对降LDL-C治疗的目标值最低下限尚需进一步探讨。本文拟对临床中LDL-C靶目标值的探索发表自己的见解，并简要叙述如何在临床上提高LDL-C的达标率。1LDL-C与动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）心血管疾病是危害人类健康的最主要疾病之一。而AS是心血管疾病发生发展的最重要的病因[3]。AS病变易发生在大、中动脉(如心脏血管和脑血管)，使其动脉壁变硬增厚，管腔狭窄甚至闭塞，或斑块破裂继发血栓，引起供血组织缺血缺氧，出现临床症状和体征。AS也可广泛侵袭全身血管，引起其他器官严重受损[4]。事实上，AS的形成是一个复杂而漫长的过程[5]，究其病因学，胆固醇代谢异常是迄今为止最为肯定的主要危险因素[6]，其中LDL-C与AS关系尤为密切。纵观整个AS的发生与发展过程，LDL-C在起始、进展、并发症的发生等诸多阶段均起重要作用。在起始阶段，血管内的LDL-C浓度增加进入内皮下，启动AS的病理生理过程。沉积于内皮细胞下的LDL-C被氧化形成氧化型LDL-C，机体启动排异反应，释放趋化因子，吸引单核细胞进入动脉壁，引发炎症，使内皮功能降低；在进展阶段，LDL-C持续进入动脉壁，巨噬细胞吞噬氧化型LDL-C形成泡沫细胞，泡沫细胞死亡后释放大量游离的LDL-C，形成脂质核心，同时，平滑肌细胞移行、增生形成纤维帽。随着炎症加剧，脂质核心增大，平滑肌细胞和纤维组织减少，斑块变为易损斑块，易损斑块破裂，形成急性血栓，引发各种栓塞事件。同时，大量研究提示，LDL-C是预测各种心血管事件包括死亡的独立危险因素。2降低LDL-C的心血管获益早在1993年，美国国家胆固醇教育计划（NCEP）专家组发表的第二次报告（ATPⅡ）[7]就提出，在冠心病二级预防中，LDL-C应小于100mg/dl。此后自1994年以来，一系列有调脂的大规模临床试验，如4S，HPS，PROVE-IT，TNT，JUPITER，都将LDL-C的降低作为首要的治疗靶点。2005年CholesterolTreatmentTriallists'Collaborator（CTTC）的一项荟萃分析结果指出，每降低1.0mmol/LLDL-C，则心血管风险随之降低，包括：主要血管事件风险降低21%，主要冠脉事件风险降低23%[8]。血脂异常，特别尊敬的吕超：本资料为阿斯利康内部培训资料，仅供您自学使用，请勿将此资料复制、编辑或外传，且不能利用此资料进行任何方式的推广。45●专家论坛●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第12期是LDL-C的升高，作为一系列心血管疾病的主要危险因素，目前证据已非常充分。因此，降低LDL-C在心血管疾病的一、二级预防中的作用也已形成重要共识。那么，LDL-C的靶目标值在临床上将如何选择？3LDL-C的目标值选择人类在进化过程中，是否AS的风险与生俱来呢？Forrester等比较了不同群体的平均LDL-C水平，发现灵长类动物的LDL-C水平为40～80mg/dl，健康新生儿的LDL-C水平为40～70mg/dl，狩猎采集民为50～75mg/dl，因此，无AS群体的LDL-C平均水平为35～70mg/dl。而AS的高发人群，美国50～59岁的成年人LDL-C平均水平为133mg/dl[9]。临床研究方面，近年来的5个主要他汀类研究（4S，LIPID，CARE，WOSCOPS，AFCAPS/TexCAPS）显示：与胆固醇水平正常的冠心病患者相比，冠心病合并高胆固醇血症人群的死亡率显著增加[10-13]。在这些研究的基础上，2001年公布的ATPⅢ除了进一步提出冠心...