1陈国红543824入院记录陈国红,女,45岁,因间断性颜面部及双下肢水肿3个月,尿少伴尿泡沫增多2个月于2009年10月23日入院。患者缘于3个月前出现间断性颜面部及双下肢水肿,劳累后加重。2个月前出现尿少伴尿泡沫增多,伴腹胀,恶心,轻度喘憋,无腹痛,无呕吐,无胸痛。食欲减退,每餐约1两左右,24小时尿量约800ml,遂就诊于长春中医药大学附属医院,行相关检查诊断为“肾病综合征”治疗及用药不详。喘憋缓解,双下肢水肿无缓解。今日患者及家属为求进一步诊治入我院,门诊以“肾病综合征”收入我科。病程中无口腔溃疡,有光过敏(双前臂日照后出现皮疹伴搔痒可自行缓解),无发热、乏力,无盗汗,无咳嗽及咳痰,无头痛、头晕,无面部红斑,无明显脱发,无皮疹,无关节疼痛,无尿频、尿急、尿痛及腰痛,睡眠一般,大便色正常,不成形。否认高血压、冠心病及糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病及其接触史。否认外伤及手术史,否认输血史。无疫地久居史,无饮酒嗜好。否认家族遗传病史。体格检查体温36.5℃,脉搏88次/分,呼吸20次/分,血压140/90mmHg。一般状态尚可,发育正常,营养中等,表情自如,神清语明,自主体位,查体合作。无粘膜苍白,无皮下出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,头发分布均匀颜面部轻度水肿,结膜苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,双侧瞳孔对光反射及辐凑反射对称存在。耳廓无畸形,外耳道无溢脓,双侧乳突区无压痛,听力正常。鼻无畸形,鼻中隔无偏曲,鼻道无溢脓,双侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,双侧颊粘膜无斑点,牙齿无脱落,牙龈无肿胀,伸舌居中,无震颤,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈部对称,无项强,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中。甲状腺不大,未闻及收缩期动脉杂音。胸廓双侧对称,双侧肋间隙无增宽及缩窄,呼吸动度均等,双侧触觉语颤均等,无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,无心包摩擦感,心界不大,心率88次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音,无周围毛细血管搏动征。腹部膨隆,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹软,全腹无压痛及反跳痛,无肌紧张,肝脾肋下无触及,Murphy’s征阴性,双肾未触及,上中下输尿管点无压痛。腹部叩诊呈浊音,移动性浊音阳性,双肾区无叩痛。肠鸣音存在,4次/分。外生殖器及肛门未查。脊柱呈生理弯曲,各棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形,双上肢轻度水肿,双下肢中度凹陷性水肿。双侧跟膝腱反射对称存在,双侧巴彬斯基征未引出,克氏征及布氏征阴性。辅助检查:(长春中医药大学附属医院,2009-10-20)HCV-Ab(+)。(2009-10-19)肝功、肾功:白蛋白31.2g/l,尿素氮10.4mmol/l.(2009-10-19)尿常规:蛋白质3+,潜血+.(2009-10-13)24小时尿蛋白:2.51g/l.(2009-10-04)腹部彩超:中等量腹水,右侧胸腔积液。2陈国红543824入院诊断:肾病综合征慢性病毒性丙型肝炎诊疗计划拟提检项目:血、尿常规、血型、肝功、肾功、血糖、离子、血脂、凝血功能、免疫常规、24小时尿蛋白定量、尿蛋白5项、腹部彩超、胸部正位片、心电图等。拟确诊天数:3日。拟住院天数:15日。拟治疗费用:5000.00。拟治疗方案:改善微循环,利尿消肿,支持、对症治疗。记录者:赵宏来审核者:记录日期:2009-10-23病程记录2009-10-23陈国红,女,45岁,因间断性颜面部及双下肢水肿3个月,尿少伴尿泡沫增多2个月入院。该病例特点:1、中年女性,病程较短。2、于3个月前出现间断性颜面部及双下肢水肿,劳累后加重。2个月前出现尿少伴尿泡沫增多,伴腹胀,恶心,轻度喘憋,无腹痛,无呕吐,无胸痛。食欲减退,每餐约1两左右,24小时尿量约800ml,遂就诊于吉林中医药大学附属医院,行相关检查,诊断为“肾病综合征”治疗及用药不详。喘憋缓解,双下肢水肿无缓解。今日患者及家属为求进一步诊治入我院,门诊以“肾病综合征”收入我科。病程中无口腔溃疡,有光过敏(双前臂日照后出现皮疹伴搔痒可自行缓解),无发热、乏力,无盗汗,无咳嗽及咳痰,无头痛、头晕,无面部...