iData_支气管哮喘_慢性阻塞性肺疾病重叠综合征的诊治进展_张海琴VIP专享VIP免费

·综述·支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征的诊治进展张海琴程齐俭万欢英上海交通大学附属瑞金医院北院呼吸科(上海201821)DOI:10．7507/1671-6205．2014052通信作者:万欢英，E-mail:hy_wan@163．com支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)被认为是两种不同的疾病，但两者有共同的临床表现。现行的哮喘诊疗指南和慢阻肺诊疗策略/指南提到临床上两者并存状态，但未对其定义和处理进行详细阐述。研究显示哮喘和慢阻肺在危险因素、炎症特征、临床特点等多方面存在重叠，有学者将这种现象暂定义为“支气管哮喘-慢阻肺重叠综合征(asthma-COPDoverlapsyndrome，ACOS)”。由于ACOS的发病率随年龄增长而升高，及其更严重的临床表现和更高的社会经济成本消耗，ACOS已成为重要的公共卫生问题。本文对国内外ACOS的诊治研究进展作一综述。一、流行病学ACOS的发病率文献报道差异较大。Barnes［1］曾提出慢阻肺患者中大约10%同时患有哮喘。Shaya等［2］对患者数据库分析后发现在6059例慢阻肺患者中，43%也被诊断为哮喘;5676例哮喘患者中，46%至少有一次慢阻肺的诊断。多项流行病学调查显示:ACOS占所有气道阻塞性疾病的15%～25%，在老年患者中占半数以上［3-4］;ACOS的发病率与年龄呈正比［5］，50岁以下人群约＜10%，80岁及以上者＞50%［6］。另有研究发现，ACOS在非洲裔美国人［3，7］和病情较严重的患者中发病率高，如重症哮喘中ACOS占24.3%［3］。哮喘的病因包括家族遗传因素、过敏、呼吸道感染等，慢阻肺的发病与吸烟、大气污染、气道高反应性、儿童时期下呼吸道感染及遗传(先天性α1抗胰蛋白酶缺乏)等因素有关。两者有共同的危险因素;Bleecker［8］认为基因易感性和环境因素，如过敏、感染、吸烟、大气污染等，共同促使气道炎症和气道高反应，导致哮喘或慢阻肺的发生。流行病学资料显示年龄增长、气道高反应性、吸烟、哮喘、下呼吸道感染、急性加重、肺功能快速下降及肺发育不全是ACOS最重要的危险因素［4，9-10］。GEIＲD研究也有类似发现，其中年龄与ACOS的发病呈弱的正性关联，吸烟与ACOS发病呈正相关，但关联强度小于慢阻肺;此外发现女性更易罹患ACOS(ＲＲ:1.63)，教育文化水平与ACOS发病呈负相关，类似慢阻肺［5］。二、发病机制1961年提出的“荷兰假说(Dutchhypothesis)”认为哮喘与慢性支气管炎、肺气肿等疾病属同一病种(或称疾病体)的不同临床表型［5，10］。临床研究结果提示慢阻肺和哮喘是相互关联的，哮喘与慢阻肺可能共存或者是一种情况引发另一种情况［4］。如对支气管舒张剂的反应呈阳性是FEV1下降的风险因素，α1-抗胰蛋白酶缺乏(AATD)可诱发气道高反应性;AATD伴或不伴慢阻肺的患者普遍存在哮喘的症状和体征［11］。ACOS发病机理可能通过炎症/免疫机制、结构改变等介导。1．炎症特征:支气管哮喘和慢阻肺均是慢性气道炎症性疾病，传统观点认为导致两者的气道炎症不同［12］。已有研究发现哮喘合并感染或慢阻肺的急性加重时，常出现炎症形式的转化，哮喘急性发作期或重度哮喘患者的炎症模式类似于慢阻肺，以中性粒细胞炎症为主。部分慢阻肺患者存在嗜酸粒细胞增多性气道炎症［13-16］，且降低气道嗜酸粒细胞炎症与慢阻肺严重急性加重的减少相关［17］。稳定期ACOS的痰液中嗜酸粒细胞数高于单纯的慢阻肺者［18］，但低于单纯哮喘患者［4］;典型的ACOS具有类似慢阻肺的炎症特征，伴中性粒细胞增加及气道重塑的特征［4］。IL-4是中性粒细胞性哮喘的重要介质并与气道高反应性增强相关。IL-17浓度增高与哮喘及慢阻肺的气道中性粒细胞炎症和肺功能减低严重度相关［19-20］。Barnes［21］认为组蛋白去乙酰酶2(HDAC2)在慢阻肺、哮喘的炎症调节中起重要作用。HDAC2在慢阻肺患者肺泡巨噬细胞、气道及肺组织中明显下降［22］，哮喘患者的外周血单核细胞及肺泡巨噬细胞也存在HDAC2含量下降［23］，提示ACOS的发病机理与遗传基因的表达有关。哮喘和慢阻肺患者的血浆、灌洗液、呼出气冷凝·912·中国呼吸与危重监护杂志2014年3月第13卷第2期http://www．cjrccm．com液中腺苷浓度增高［24］;吸入腺苷可导致哮喘和慢阻肺患者支气管收缩［25］;而腺苷受体拮抗剂茶碱能够改善哮喘和慢阻肺...