胆道手术中缝合 吻合技术和材料选择专家共识_2008_VIP免费

指南与共识文章编号:1005-2208(2008)10-0802-05胆道手术中缝合吻合技术和材料选择专家共识(2008)中华医学会外科学分会外科手术学学组中图分类号:R6文献标志码:C1胆道吻合的原则在条件允许的情况下,首选胆胆吻合。只在胆胆吻合无法完成时,才选用胆肠吻合。吻合时尽可能做到外翻缝合,以保证管腔内光整平滑。线结都应打在管腔之外,以确保管腔内不留异物。根据胆管的具体状况及术者的操作经验来选择采用间断或连续缝合。近端胆管有多个开口时应尽可能拼合成一个开口,以增大吻合口径,保证通畅避免狭窄。吻合口能做到精确仔细吻合时,一般无须放置支撑管,否则应放置支撑以预防术后胆漏和可能发生的狭窄。2胆胆吻合和胆肠吻合胆胆吻合常应用在修复医源性胆道损伤、胆道良性狭窄和肝移植的胆道重建等,吻合的方法有端端吻合和侧侧吻合。胆肠吻合常应用在肝内胆管结石、胆道肿瘤、胆道损伤缺损段或胆道狭窄段较长、先天性胆总管囊肿等重建胆道,吻合的方法有胆肠端侧吻合、端端吻合及胆道植入式吻合。胆肠吻合在难以行胆胆吻合的情况下选用。2.1胆总管十二指肠吻合术该术式简便易行,创伤小,手术费时短,年老体弱和情况较差的病人也能完成。然而该术式的争议也较多,主要认为肠胆反流可引起反流性胆管炎,目前已较少使用。2.2胆管空肠Roux2en2Y吻合术现为胆道外科最为广泛应用的胆肠吻合术。吻合时需横断空肠,远端上提与胆道吻合。近端空肠与远端空肠作端侧吻合,桥襻长度约45cm左右,以防反流。目前已注意到胆支叛逆蠕动减弱,襻内细菌可成为胆管炎细菌来源等缺点。2.3间置空肠胆管十二指肠吻合术该术式从理论上避免了胆肠吻合术引起的消化性溃疡发病率增加的缺点。然而,由于该术式未能完全抗反流以及延长空肠襻带来的病理生理上的问题,成为胆道感染的致病菌来源,且吻合口多,操作复杂,故目前仍未普遍应用。2.4人工乳头间置胆肠吻合术该术式分为间置人工乳头十二指肠吻合术及间置人工乳头空肠胆肠吻合术。主要目的是以类似瓣膜突入肠腔,起到机械的防止反流的作用,但随着时间的延长,人工乳头可以出现纤维化并导致反流功能失效,故其远期疗效尚需进一步证实。2.5改良胆管空肠襻吻合术该术式是以胆管空肠Roux2en2Y吻合术为基础的一种改良的抗反流术式,可避免切断空肠,不改变空肠的原有电生理活动,理论上不会造成胆汁引流襻的蠕动障碍,襻式吻合术蠕动排空较Roux2en2Y好,术后可尽可能地减少反流性胆管炎的发生;另外该术式操作简单、省时,是值得选择的方法。2.6胆道植入式吻合先于待吻合之肠管侧壁上开一小开口,直径略小于待吻合的胆道口径,将胆管断端剪平,妥善止血后插入肠管小开口内约1～2cm。将肠管开口缘与胆管侧壁间断缝合一层,再将肠壁的浆肌层与胆管侧壁间断缝合一层即可。3间断缝合或连续缝合的种类和方法3.1间断缝合常用的间断缝合方法有:(1)定点缝合法。先在吻合口的两侧各缝1针牵引线打结,再从左至右逐针缝合后壁,完成后壁缝合后再逐针缝合前壁。如后壁线结打在腔内,远期易形成结石;位置深而显露不好时不易确定每个进出针点而影响吻合质量。(2)中点(等分)缝合法。先在吻合口的两侧各缝1针牵引线打结,再于两针之中点缝合1针打结,再由中点缝线与一侧牵引缝线之中点再缝针打结,再由此中点缝线与一侧牵引线之中点再缝针打结直至缝合满意,不需加针为止。如此往复以完成整个后壁缝合。前壁缝合方法同后壁。优点是定位方便,缺点是后壁线结难以置于腔外。(3)预置缝线法(如图1)。先于吻合口后壁缝置一排缝线,都不打结。具体操作是,每缝1针,将缝线的两头用蚊钳夹在一起,每把蚊钳均按顺序排好,当后壁缝合完成后,再逐一打结。后壁每一针打结前应来回提拉缝线两头,以确定是同一根线的两头并且线没有缠绕。而前壁的缝合则是随缝随打结。优点是精确的后壁缝合。缺点仍是后壁线结在腔内。(4)三点缝合法:先将吻合口分3等分,缝3针牵引缝线,通常为吻合口的2、6、10点处。牵引拉挺两根相邻的牵引线,间断缝合完成两牵引线之间的吻合。优点是线结在腔外,缺点是后壁部分缝合时显露较差。(5)后壁两针线结全外置缝合法(如图2):先于后壁中点缝两针,线结打在腔外,线由中点两侧引出。然后从左侧开始将胆管或肠管断端推向右侧,显...