Miles手术后会阴部切口愈合的影响因素及防治VIP专享VIP免费

结直肠肛门外科2006年第12卷第4期·207·Miles手术后会阴部切口愈合的影响因素及防治首都医科大学附属北京朝阳医院普外科首都医科大学普外学系杨勇王振军Miles术后会阴部切口的处理有开放和缝合两种方法，以往多采用会阴部切口敞开，术后长期换药，恢复期长，患者痛苦大。自70年代初，Oates等应用会阴部切口一期缝合治疗直肠癌，目前已成为临床标准方法。文献报道会阴部切口一期缝合愈合率在63％～93％之间。而会阴部切口不愈合是延长病人住院时间，增加患者痛苦，增加医疗费用的主要原因之一。会阴部切口难以愈合公认的因素是骶前形成的巨大腔隙加之周围有骨性结构使其不易闭合所致。会阴部切口的处理方法多种多样，但总的原则是：消除死腔，通畅引流。传统认为：骶前空腔的消失，依赖于腔内肉芽组织的生长，使空腔逐渐消失。但William观察发现，消除骶前间隙最重要的因素是盆腹膜下降，其次是泌尿生殖器官的后移和臀部软组织的上移。只有提肛肌水平以下的创面是靠肉芽组织生长。因此，术中除尽可能保留较多的盆底腹膜，术后充分引流，使小肠及大网膜下移缩小骶前间隙外，会阴部切口的处理亦直接关系到会阴部切口的愈合。现就切口愈合的因素及防治措施作如下论述。1全身因素合并有糖尿病、贫血、营养不良者，术后出现切口裂开及愈合不良的发生率远远高于无伴随疾病者。故对全身状况差及并发症的病人应进行积极的支持及对症治疗，加强围手术期支持治疗，包括糖尿病治疗，纠正贫血、低蛋白血症等。2局部因素2．1术前局部放疗：直肠癌手术前放疗可以降低肿瘤分期，降低局部复发率，提高生存率。但放疗后会阴部切口不愈合的发生率增加一倍。骨盆照射导致的细胞死亡和进行性的闭塞性血管炎不仅影响肿瘤，同时也作用于周围的组织。随后发生的急性和慢性的照射损伤可以导致诸如盆腔脓肿、盆腔器官间瘘管形成等诸多并发症。应合理选择直肠癌患者的术前放疗，对于术前放化疗后行低位保肛手术的患者，常规行回肠保护性造口，可以显著减少术后盆腔并发症的发生。2．2术中因素2．2．1会阴切口的大小和切除范围：会阴切口设计及切除范围并无严格标准，近年来临床病理证实癌肿下缘位于齿状线上方2．0cm以上直肠癌，少有肛门括约肌、肛旁组织、坐骨直肠窝和肛提肌的浸润。因此，目前认为会阴部切口的范围健侧较患侧适当缩小，以最大限度地减少会阴部切口缝合的张力，促进切口的一期愈合，而并不增加局部的复发率，亦减少了对患者正常排尿功能和性功能的影响。2．2．2术中出血：手术出血常见部位有骶前静脉丛，膀胱直肠凹周围前列腺表脉丛、直肠侧韧带等。原因有分破骶前筋膜、电刀使用不当，烧破骶前静脉等。此外，会阴术野持续少量出血也必须引起重视，后尿道、前列腺、精囊腺、直肠侧韧带、阴道后壁等是常见的出血部位。因此，游离直肠系膜时要在直视下锐性分离，防止撕裂壁层盆腔筋膜，切断直肠侧韧带时要结扎牢靠，防止结扎线滑脱，缝合切口前再次仔细检查术野，特别注意膀胱直肠凹周围有无出血。如术中发生骶前大出血不能有效控制，采用纱布填塞止血者，则不可避免的会出现会阴部切口难以愈合。骶前出血的止血方法较多，首选止血材料压迫加缝合固定。对低位骶前出血，先用止血纱布等止血材料紧贴出血点，再缝合出血点两侧骶前筋膜或盆侧壁组织打结，止血效果相当满意。2．2．3术中直肠、阴道或尿道破损：肿瘤位于直肠前壁或瘤体比较大伴有肠梗阻者，或肿瘤为浸润生长术中易造成直肠、阴道或尿道破损，其会阴切口感染率明显高于无破损者。应注意以下几个方面以防止损伤：①术前肠道准备充分，阴道冲洗彻底；②术中荷包缝合肛门，尽量避免分破肠管，肠管切断后牢固结扎，防止肠内容物外流；③对已有直肠或阴道壁破损者，术中应反复冲洗创面，会阴切口可采用敞开填塞法或缝合会阴切口后持续灌洗骶前腔隙。2．2．4盆底腹膜修复与否：早期，Miles术后会阴伤口常规敞开，常规修复盆底腹膜，以防止小肠脱出，这样必然在尾骨前形成空隙而成为液体积聚的万方数据·208·结直肠肛门外科2006年第12卷第4期场所，如不能很好地引流，可导致伤口一期缝合的失败。对于盆底腹膜修复与否，以往认为盆底腹膜应...