作者单位:100730北京,首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科北京市耳鼻咽喉科研究所通讯作者:张罗,Email:Luozhang@trhos1com·继续教育园地·鼻内镜额窦手术张罗韩德民额隐窝的局部解剖学相对复杂、对术者的操作技巧要求较高、对手术器械和图像监视设备的要求也较高,处理不当可导致较严重的手术并发症,这些因素决定了经鼻内镜额窦手术是当前鼻外科领域的热点问题。本文从鼻内镜额窦手术在国外的发展简史、手术分型、手术径路和手术并发症等方面做一简要介绍。国外发展简史现代额窦手术的发展历史大约一百余年,大致分为初始阶段、鼻外径路流行阶段和鼻内径路流行阶段[1,2]。20世纪80年代中期蓬勃发展的鼻内镜外科技术和高分辨率CT影像技术,促进了鼻内径路额窦手术的发展。进入90年代,开始了经鼻内镜额窦手术的时代。1989年,Kennedy等[3]报道在鼻内镜下成功治疗额窦黏液囊肿。1990年,Schaefer等[4]报道对36例鼻内镜额窦开放手术随访30个月以上的结果,手术成功率近89%。1991年,Draf[5]报道在显微镜和鼻内镜下进行包括Lothrop术式在内的额窦开放手术,并对额窦手术进行了分型。同年,Wigand等[6]及Metson[7]均报道了各自在鼻内镜下进行额窦开放术的结果,上述学者在早期鼻内镜额窦手术的发展中做出了重要贡献。决定手术成败的关键因素是保证额窦引流通畅,术后额窦口狭窄是导致手术失败主要原因之一,约占全部手术失败病例的25%[8]。额窦口狭窄的主要影响因素是对额隐窝局部解剖理解不够充分,导致未能充分疏通额窦引流通道,同时盲目或过度地手术操作也可能引起术后引流通道的粘连闭锁。随着局部解剖学和CT影像学研究的深入,额窦引流通道在解剖学和影像学上的复杂性逐渐显现[9]。包括鼻丘气房、额气房、眶上筛房、额窦间隔气房、筛泡上气房和额泡气房等在内的额筛气房,可引起额窦引流通道狭窄。1994年,Kuhn[10]将额气房分为四型,近年来Meyer等[11]、Lee等[12]和DelGaudio等[13]通过额窦CT研究,深入了解各种额筛气房的出现率。解剖学研究的临床价值渐显,其中钩突较早引起重视,Stammberger等[14]将钩突上端附着点的位置归纳为眶纸板型、颅底型和中鼻甲型。Landsberg等[15]的CT研究在细化上述分型的基础上,进一步强调钩突上端附着点的位置对额窦引流通道走向的影响。Kim等[16]的尸头解剖学研究也支持上述观点。Friedman等[17]以及Yoon等[18]均强调钩突上端附着点的位置对于开放额窦的重要意义。近年来澳大利亚的Wormald在阐明额隐窝局部解剖和CT影像学特征的基础上[19],强调鼻丘气房对于额窦手术的重要性[20,21],Bradley等[22]也指出,忽视对鼻丘气房的处理与再手术密切相关。随着相关解剖和影像学的进步,外科操作水平也在提高。1994年,Close等[23]改良了Lothrop在1899年介绍的鼻外径路额窦底壁切除术,报道11例经鼻内镜额窦底壁切除术的结果,这一术式在1995年被Gross等[24,25]正式命名为经鼻内镜改良Lothrop术式(endoscopicmodifiedLothropprocedure,EMLP)。此后,成功的经验报道屡见不鲜,例如:Casiano等[26]报道成功治疗21例有前期手术史患者,症状缓解率达86%;2002年,Schulze等[27]报道13例,随访近3年后窦口开放率达77%;2003年,Wormald等[28]报道83例,随访近2年后额窦口开放率达93%;同年,Stankiewicz等[29]以及Wormald等[30]分别报道采用经鼻内镜改良Lothrop术式成功治疗10例和16例前期采用骨成形瓣手术失败的病例,表明经鼻内镜改良Lothrop术式可以作为治疗难治性额窦病变,包括有前期手术史患者的挽救性手段。手术分型从解剖结构上看,额窦口从外向内依次为:眶纸板、前组筛房、中鼻甲垂直板和鼻中隔。病变范围不同,相应手术操作范围也不同,由此产生相应的手术分型。常用鼻内镜额窦开放术的分型系统有两个,分别是1991年由Draf提出的分型系统[5,31](图1～4),以及1995年由美国的May等[32]提出的鼻额径路(nasofrontalapproaches,NFA)手术分型,但二者存在对应关系(表1),前者更为常用。分型的级别越高,手术涉及的范围越大。其中,DrafⅢ型手术与EMLP基本相同。经典Lothrop术式以尽量扩大额窦通道为目的,去除额窦间隔、额窦底壁的内侧部分,以及鼻中隔的上部,使双侧额窦引流至共同的通路[1]。与经典...
