药历的类型及其书写药历的类型及其书写药历的类型及其书写药历的类型及其书写王卓王卓第二军医大学附属长海医院药学部第二军医大学附属长海医院药学部中国人民解放军全军临床药学中心中国人民解放军全军临床药学中心•病历：医院记录病人病史、诊断和病历：医院记录病人病史、诊断和处理方法的档案。处理方法的档案。•药历：是由临床药师记录的关于发药历：是由临床药师记录的关于发现、分析、观察和解决病人药物相现、分析、观察和解决病人药物相关问题的技术档案。关问题的技术档案。药历及其作用药历及其作用•是临床药师的必备文书资料。•可以使临床药师和其他医务人员能够了解患者的药物相关信息。•用于法律程序、教育、研究以及质量保证评价。•是临床药师进行规范化药学服务的具体体现。药历的存在形式•医疗病历中的药历记录•药师单独记录的药历•电子药历二、药历的记录模式•1．以药物治疗为主的药历。•2．以用药指导为目的的药历。•3．以问题为线索的药历。•4．以药物不良反应为线索的药历。•5．以治疗药物监测为目的的药历。三、药历的记录形式•叙述式•表格式•图表式•手册式中国临床药理学与治疗学，2000；5（2）：166-168中国临床药理学与治疗学，2000；5（2）：166-168住院病人药历5月9日凯复定2.0g＋0.9％NaCl100mlbid大扶康0.2gqd稳可信稳可信1g＋5％GS500mlbid0.5g＋5％GS速尿速尿10mgivbid亚星力确兴泰能5128393379姓名房某性别男年龄77病区/床号3B-**住院号/ID号****66/*****305现病史患者2003年11月23日，体检发现脑梗塞，在外院期间27日中午突发广泛脑梗塞，后一直处于昏迷状态。2004年3月27日来院就诊，给予高压氧治疗，当时查血常规：WBC15.4*109/L，给予先锋必、甲硝唑静滴7天，并给予甘油果糖，韦司太、氯酯醒治疗，4月4日患者出现发热，体温波动于37.5℃-38.4℃，痰量明显增多，给予左旋氧氟沙星及庆大霉素静滴，10日加用凯复定、大扶康抗感染，痰培养示金黄色葡萄球菌基本诊断两肺炎；桥脑、延髓脑梗塞；心律失常；高血压病（极高危组）；右眼白内障；右下肢深静脉栓塞既往史59年行阑尾切除术，92年行鼻炎手术，否认其它外伤、手术史。预防接种史同社会。无药物过敏史，无输血史。TDM及相关检验记录日期4月28日4月29日4月30日5月1日5月3日5月5日5月7日5月8日血常规WBC(×109)9.77.03GRAN82.269.5生化尿素16.818.415.98.87.7肌酐110107968673葡萄糖(mmol/L)13.89.99.98.26.1钾(mmol/L)3.24.54.33.44.3钠(mmol/L)152143143139138氯(mmol/L)1061021029798肝功总蛋白(g/L)6152白蛋白(g/L)3325ALT（U/L）14048AST（U/L）5538r-GT（U/L）241107万古霉素监测万古谷浓度（ug/ml）46.0519.1114.22万古峰浓度（ug/ml）56.7319.49干预建议减量1半建议停药1次复查，以估算建议减量稳可信0.5g＋5％GS250mlbid凯复定大扶康稳可信0.5g＋5％GS250mlqd速尿亚星2.25g+0.9％NaCl100mlbid力确兴0.2g+5％GS250mlqd改用＋0.9％NaCl100mlbid泰能0.5gq8h临床药师：王卓日期5.125.145.175.185.21血常规WBC(×109)10.949.78GRAN75.771.8生化尿素3.96.7肌酐5576葡萄糖(mmol/L)6.35.3钾(mmol/L)55钠(mmol/L)1.41.38氯(mmol/L)102101肝功总蛋白(g/L)白蛋白(g/L)ALT（U/L）15AST（U/L）19r-GT（U/L）53万古霉素监测万古谷浓度（ug/ml）万古峰浓度（ug/ml）总体评价患者入院前曾连续使用万古霉素（2g/d）和庆大霉素近1周，入院后肾功能即出现不良，后连续再次使用万古霉素后出现浓度蓄积，经过临床药师建议多次监测血药浓度，调整给药方案，后浓度控制较好，肾功能指标趋于正常。病人感染控制出院并转外院神经内科进行原发病治疗。三、三、ASHPASHP对药历记录的规对药历记录的规定定•美国医疗机构药师协会（美国医疗机构药师协会（ASHPASHP））20032003年年22月新修月新修订的“订的“ASHPGuidelinesonDocumentingPharASHPGuidelinesonDocumentingPharmaceuticalCareinPatientMedicalRecords”maceuticalCareinPatientMedicalRecords”明确指出：药师为保证用药的安全有效而进行的影响明确指出：药师为保证用药的安全有效而进行的影响病人预后结果的专业活动必须书面记载...
