细菌耐药与合理用药VIP免费

细菌耐药与合理用药儿科主要内容•细菌耐药•各类抗菌药物的作用特点•特殊用药•抗菌药物的PK/PD原理及其临床应用1stPenicillinPatientTreated第一例青霉素耐药报导肺炎链球菌耐药时间线YearCiproFDAApproved(Bayer)FirstLevoUSResistantisolateReport4yrs红霉素发现第一例红霉素耐药报导---------15yrs-------------------------------24yrs-----------------AntibioticResistance–AGlobalProblemMRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002All-lactamsPenicillin3rdgencephalosporinCarbapenemVancomycinVancomycinandteicoplaninVancomycinandteicoplaninEmergence→Spread革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌•肠杆菌科•非发酵菌群•弧菌科•其他埃希菌属：大肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高…沙雷菌属：粘质、液化、芳香……假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌…伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲…产碱杆菌属：粪产碱…窄食单胞菌属：嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香………临床关注的主要-内酰胺酶•超广谱-内酰胺酶(ESBLs)•高产头孢菌素酶(AmpC酶)•碳青霉烯类酶(金属酶及2f组-内酰胺酶)00.20.4非ESBLESBL病死率超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的耐药特点•水解青霉素，一代、二代和三代头孢菌及单酰胺类（氨曲南）药物，产生ESBL的细菌对上述抗菌药物耐药。•对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物往往也同时具有耐药性•四代头孢?•由质粒介导的2be类-内酰胺酶质粒介导的耐药以下情况提示产ESBLs菌感染肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌对一个或多个三代头孢敏感性下降常伴有氨基糖苷、喹诺酮多重耐药三代头孢用药史对头孢呋新耐药对碳青霉烯敏感头霉素、部分酶抑制剂有效三、四代头孢临床治疗效果不好ESBL敏感报告临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产ESBL，如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和碳青霉烯类按实际报告。PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting－CLSIESBL菌株的治疗原则1、当怀疑产ESBL时，不管体外敏感与否，应避免使用头孢菌素。2、第四代头孢菌素仍未能解决ESBL的问题，原则上，用它们治疗产ESBL菌株是不安全的。3、可以用头霉菌素、碳青霉烯类、-内酰胺酶抑制剂复方制剂。ESBL菌株的治疗原则针对ESBL特性和耐药特点，推荐使用（1）碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南/西司他丁（2）头霉烯类抗菌药物，如头孢西丁、头孢美唑（3）-内酰胺酶/酶抑制剂，如头孢哌酮/舒巴坦产AmpC酶菌株的耐药特点•细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（1-3代）、单酰胺类以及酶抑制剂复合抗生素耐药，而对碳青霉烯类和四代头孢较为敏感。AmpC治疗原则•避免用：•青霉素、1-3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、β-内酰胺/酶抑制剂•可以用：•碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP）•第4代头孢菌素碳青酶烯水解酶•能够水解碳青霉烯类抗菌药物β内酰胺酶有3类：•A类获得性碳青霉烯水解酶（2f群）•OXA23-27•金属酶碳青霉烯类酶治疗原则•避免用：•青霉素、头孢菌素和所有的β-内酰胺类•碳青酶烯类抗生素、β-内酰胺/酶抑制剂•可以用：•AK-氨基糖苷类抗生素•AK-FQ（CIP）其他耐药机制•OMP通透性•外排泵•整合子、基因盒、转座子铜绿假单胞菌的耐药性•耐药机制–外膜通透性降低–产生灭活酶或钝化酶–主动外排系统将抗菌药物泵出胞外•本菌对氨苄西林、安美汀、四环素、优力新、一、二代头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺胺等天然耐药•各种抗菌药物治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中都可能发生耐药。每种感染预备每种感染预备22－－33个方案个方案例如：imipenem+amikacinpip/tazo+amikacinorciproEtc…为什么联合应用抗生素为什么联合应用抗生素扩大抗菌谱扩大抗菌谱限制耐药产生限制耐药产生如何联合如何联合...