细菌耐药与抗菌药物的合理应用施光峰上海复旦大学附属华山医院感染变化感染变化菌种改变：G-比例增加：肠杆菌科葡萄糖不发酵(绿脓、不动、产碱)耐药葡：MRSA、MRSE真菌耐药性加重：β-内酰胺酶：ESBLs氨基糖甙类钝化酶免疫缺陷者感染免疫缺陷者感染临床表现不典型致病原一般对健康者不致病或少致病混合感染多，病原菌难定多系统功能紊乱，必要检查受限一、细菌耐药性的产生细菌耐药的主要机制灭活酶产生灭活酶产生孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变抗生素靶位点改变灭活酶的产生-内酰胺酶•氨基糖苷类钝化酶:包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶•氯霉素乙酰转移酶•其它：磷霉素、红霉素乙酰化酶林可霉素、克林霉素乙酰化酶-内酰胺酶：最主要的灭活酶•目前已发现300多种•新的种类不断出现•对-内酰胺抗生素造成威胁-内酰胺酶的分子结构分类-内酰胺酶的分类Ambler分类Bush分类质粒或染色体介导主要底物克拉维酸抑制代表酶A2aP青霉素类+G+菌中青霉素酶2bP,C青霉素类、头孢菌素类+TEM-1,2,SHV-1,ROB-12beP青霉素类+TEM3-90一二三代头孢菌素SHV2-9单环-内酰胺类K1,PER-1,2等2brP青霉素类-TEM30-42,SHV-10,TRC-12cP青霉素类+PSE-1,3,4羧苄西林BRO-1,22eC头孢菌素类+头孢菌素诱导酶2fC青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类+Sme-1,NMC-A,Imi-1C1C,P头孢菌素类-革兰阴性杆菌中AmpC酶D2dP青霉素类、邻氯西林OXA1-15未定4C,P青霉素-洋葱伯克霍尔德菌产青霉素酶B3C,P全部-内酰胺类包括碳青霉烯类-IMP-1,CcrA,L-1BushK,etal.AntimicrobAgentsChemother1995;39:1211临床关注的主要-内酰胺酶•超广谱-内酰胺酶(ESBLs)•高产头孢菌素酶(AmpC酶)•碳青霉烯类酶(金属酶及2f组-内酰胺酶)00.20.4非ESBLESBL病死率•由质粒介导的2be类-内酰胺酶•除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南•被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制•产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一SirotD.JAntimicrobChemother1995;36:19超广谱-内酰胺酶extended-spectrum-lactamases,ESBLs产ESBLs菌株的耐药特点•细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（1~4代）和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感（2001，NCCLS）•体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效AmpC酶特点（1）•往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续高产AmpCβ-内酰胺酶的突变株•所有β-内酰胺酶抑制剂均不能解决AmpC酶，相反，克拉维酸是强诱导剂AmpC酶特点（2）•突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且对β-内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药。目前大约30%~50%肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌等高产AmpC酶•碳青霉烯是潜在的AmpC酶诱导剂，但对AmpC酶高度稳定，故没有选择去阻遏突变株的作用产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更严重产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍产AmpC酶细菌感染的患者死亡率高死亡率%15%32%P=0.03非耐药菌产AmpC酶耐药菌JosephWC,etal.AnnInternMed.1991;115:585-590产ESBL与AmpC的差别ESBLAmpC•耐药谱多重多重•对三代头孢多耐药耐药•头孢吡肟多敏感敏感•哌酮/舒巴坦大多敏感耐药•氧哌/三唑大多敏感耐药•头霉菌素敏感耐药•碳青霉烯类敏感敏感二、细菌耐药性的变迁革兰阳性菌需氧革兰阳性菌的感染较前明显增多特别是甲氧西林(或苯唑西林)耐药株感染的发生率增多由凝固酶阴性葡萄球菌引起的感染也增多这与临床上各种留置导管和人工装置使用的增多有关还出现了耐糖肽类抗生素(万古霉素和壁霉素)的肠球菌尤其是耐万古霉素的屎肠球菌等耐青霉素肺炎链球菌在许多国家和地区内传播0510152025303540中国细菌耐药监测研究组对13家医院分离的805株革兰阳性球菌菌种分布比例（％）金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌肺炎链球菌化脓链球菌常见革兰阳性球菌耐药率革兰阴性菌连续7年分离的最常见革兰阴性菌（株数）常见革兰阴性细球菌耐药率三、细菌耐药性的防治与抗菌药物的合理应用合理用药基本原则合...
