第二篇呼吸系统疾病第十一章胸腔积液崔学范南京医科大学第一附属医院呼吸内科胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓【概述】以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差壁层胸膜由肋间动脉供血，毛细血管压高，脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压低，液体滤过进入胸膜腔，脏层胸膜以相仿的压力将胸水回吸收八十年代以后，胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收【胸水循环机制】人类壁层胸膜的流体静水压约30cmH2O，胸腔内压约-5cmH2O，差等于35cmH2O胶体渗透压血浆34cmH2O，胸水5cmH2O，梯度29cmH2O流体静水压与胶体渗透压的梯度差为6cmH2O，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔胸水滤过上部大于下部，吸收在横膈和下部纵隔胸膜【胸水循环机制】（一）胸膜毛细血管内静水压增高CHF/缩窄性心包炎/上腔静脉受阻--漏出液（二）胸膜通透性增加胸膜炎/结缔组织病/肺梗死--渗出液（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症/肝硬化/肾病/肾炎--漏出液（四）壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞--渗出液（五）损伤（六）医源性消化内镜/搭桥/骨髓移植【病因和发病机制】（一）症状呼吸困难是最常见的症状，胸痛和咳嗽。结核性胸膜炎--青年人，常发热/干咳/胸痛/胸闷恶性--中年，胸部隐痛，原发肿瘤的症状炎性--渗出性，咳嗽、咳痰、胸痛及发热心衰--漏出液，心功能不全表现肝脓肿--右侧，脓胸，多发热和肝区疼痛【临床表现】（二）体征少量积液时，可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴气管、纵隔向健侧移位胰腺炎和类风湿关节炎，原发病的体征【临床表现】（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查1．外观漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016-1.018。渗出液多呈草黄色，稍混浊，易有凝块，比重＞1.018血性胸水--肿瘤、结核和肺栓塞乳状胸水--乳糜胸巧克力色--阿米巴肝脓肿黑色--曲霉感染黄绿色--类风关。厌氧菌感染--臭味【实验室和特殊检查】2．细胞漏出液--少于100×106/L,渗出液500×106/L脓胸--10000×106/L以上中性粒细胞增多--急性炎症淋巴细胞为主--结核性或肿瘤性EOS增多--寄生虫感染或结缔组织病胸水RBC超过5×109/L--恶性肿瘤或结核RBC超过100×109/L--创伤/肿瘤/肺梗死胸水血细胞比容＞外周50％以上为血胸【实验室和特殊检查】恶性胸水中约有40％-90％可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸水标本有凝块应固定及切片行组织学检查胸水中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，应注意鉴别。胸水中间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞结核性胸水中间皮细胞常低于5％【实验室和特殊检查】3.pH和葡萄糖正常胸水pH接近7.6pH降低--脓胸、食管破裂、类风湿PH<7.0--仅见于脓胸以及食管破裂脓胸/类风关/SLE/结核/恶性胸腔积液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L葡萄糖和pH均较低--提示肿瘤广泛浸润，胸水肿瘤细胞发现率高，胸膜活检阳性率高，胸膜固定术效果差，存活时间短【实验室和特殊检查】4．病原体胸水涂片查及培养，有助于病原诊断胸水结核菌培养，阳性率仅2O%巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体5．蛋白质渗出液>30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液<30g/L，粘蛋白试验（Rivalta试验）阴性【实验室和特殊检查】6．类脂乳糜胸--乳状混浊，离心后不沉淀苏丹Ⅲ染成红色甘油三酯含量＞1.24mmol/L,胆固醇不高脂蛋白电泳示乳糜微粒--胸导管破裂假性乳糜胸--陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化和类风关【实验室和特殊检查】7．酶渗出液--LDH大于200U/L,胸水/血清LDH比值大于0.6LDH...
