24第三章无创机械通气技术首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所曹志新王辰经口/鼻面罩行无创正压机械通气（noninvasivepositivepressureventilation，NIPPV）早期主要用来治疗睡眠呼吸暂停综合征，近10年来，该技术已广泛用于治疗多种急、慢性呼吸衰竭。研究证明，NIPPV可以减少急性呼吸衰竭患者的插管率，缩短有创通气时间，降低住院费用。医务人员应对无创-有创通气的区别与联系有正确的认识，掌握NIPPV的应用范围和指征，并规范地进行操作，以确保达到预期疗效。第一节无创与有创通气的比较无创通气与有创通气的根本区别在于呼吸机与患者的连接方式不同，即是否建立有创人工气道。无创通气时呼吸机通过口/鼻面罩与患者相连，无须建立有创人工气道，而有创通气时则须行气管插管或气管切开。有创通气中应用的所有通气模式均可用于无创通气。持续气道正压（CPAP）、双水平气道正压（BiPAP）、压力控制通气（PCV）、比例辅助通气（PAV）较为常用，其中BiPAP是最常用的模式。BiPAP的工作方式相当于有创通气中的压力支持通气+呼气末正压通气（PSV+PEEP），呼吸机通过感知管路内的压力或流量变化来进行触发，其参数调节简单，仅需设定高压（PS）和低压（PEEP）。通常，无创呼吸机在BiPAP模式下提供PCV作为背景通气，当患者自主呼吸间隔时间超过设定值时，PCV即以预设的频率提供通气支持。目前，多以专用的无创呼吸机行NIPPV。与有创呼吸机不同，无创呼吸机多采用单管路通气，即只有吸气管路，呼气则通过与面罩相连的呼气装置来完成。常见的呼气装置有平台型呼气阀、侧孔排气、静音（whisper）排气装置等。无创呼吸机采用涡轮供气方式，其特点是可产生比有创呼吸机大得多的持续气流（近200L/min），用以补偿漏气，维持预设压力水平。而有创呼吸机由压缩机供气，呼吸机对气流的强度和送气形式进行调节，可称之为“精确的气体开关”。那么有创呼吸机是否可用来行无创通气呢？一些医疗单位在实际工作中即采用了这样的通气方式。但是，有创呼吸机的漏气补偿能力较无创呼吸机弱，有创呼吸机更易因管路漏气影响通气效果，而口/鼻面罩与患者连接处漏气的问题几乎是不可避免的，因此在行无创通气时，有创呼吸机并不优于无创呼吸机。无创呼吸机较有创呼吸机结构简单，体积小，通气模式少，通常不配备复杂的监测报警装置，无空气-氧气混合器。出于治疗安全的考虑，无创呼吸机也不宜用于有创通气。目前，一些厂家推出了具有更多通气模式，较为完善的控制、报警系统，并配备空气-氧气混合器的涡轮式呼吸机，可兼做无创和有创通气。第二节NIPPV的应用范围和指征与有创机械通气相似，NIPPV同样能通过改善通气及气体交换、降低呼吸功的消耗，对呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持，因而NIPPV的适用范围包括从急性呼吸衰竭至慢性呼吸衰竭的多种疾病。如前所述，与有创通气不同的是NIPPV不建立有创人工气道，其操作亦有特殊之处，所以NIPPV的应用指征与有创通气有着相当的不同。NIPPV的应用是否成功，在很大程度上取决于对指征的掌握是否正确。正确把握指征的原则主要有如下3点：25一、在动态的过程中进行对比，是把握无创通气应用指征的基本原则不建立有创的人工气道是NIPPV与有创通气的主要区别。NIPPV的优点与不足均与此有关。因为无须插管，NIPPV较有创通气更易为患者接受，呼吸机相关肺炎等与机械通气有关的严重并发症也随之减少。也正是因为无创呼吸机与病人之间没有密闭的人工气道相连接，所以NIPPV无法对危重患者提供有力的通气控制和有效的气道管理，并且会因鼻/面罩漏气的问题而影响通气效果。因此，欲行NIPPV要求患者具备一些基本条件：患者清醒能够合作；血流动力学稳定；不需要气管插管保护（无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）；无影响使用鼻/面罩的面部创伤；能够耐受鼻/面罩。当不具备这些条件时，宜行有创通气。呼吸功能不全患者是否应用机械通气，在临床决策中包括3个相互关联的情况：①无须使用机械通气；②可使用无创通气；③须行有创通气。何时使用无创通气，要在与“不用机械通气”和“用有创通气”的对比．．中动态．．把握，即采用何种治疗能获得...
