电子病历结构化引导式输入模式的设计和实现陈立波1，李喜梅2，李文华1，曲超3（1.绵阳创新智通计算机软件有限公司，四川绵阳621000；2.平凉市中医医院质控科,甘肃平凉744000；3.四川省医学科学院四川省人民医院四川610072）摘要：本研究将电子病历中结构化输入模式与自由化输入模式结合，设计和实现了一种电子病历结构化引导式输入模式。该模式不仅能引导病历书写者完成书写过程，杜绝病历内容漏项和缺项，还能训练和强化严谨的临床思维模式，促进低年资医师的培养。[关键词]电子病历；结构化；输入模式[中图分类号]R197.324[文献标志码][文章编号]DesignandImplementationofaGuidedStructuredDataEntryforConfigurableElectronicMedicalRecordCHENLibo1,LIXimei2,LIWenhua2,QUChao3(1.MianyangChuangxinZhitongComputerSoftwarelimitedcompany,MianyangSichuan621000,China;2.LiangpingChineseTraditionalMedicineHospital,LiangpinGansu744000,China;3.SichuanAcademyofMedicalSciences,SichuanProvincialPeople'sHospital,ChengduSichuan610072,China)Abstract：ThisstudydesignedanddevelopedaGuidedStructuredDataEntryforConfigurableElectronicMedicalRecord,basedonStructuredDataEntryandMedicalLanguageEntry.Thismodelcouldguidetheimputerfinishhistoryrecordswithoutabsentitem,furthermore,whichcouldtrainandstrengthenresidentsfortheirclinicalthought.Keywords:electronicmedicalrecord(EMR);structureddataentry(SDE)；medicallanguageentry基金项目：四川省卫生厅项目：303005002053通讯作者：曲超，博士，副主任医师本文作者：陈立波，计算机技术与应用硕士作者邮箱：lucyjeffersonqu@hotmail.comGeneratedbyFoxitPDFCreator©FoxitSoftwarehttp://www.foxitsoftware.comForevaluationonly.0前言电子病历(EPR)是医院信息系统（HIS）发展到一定阶段的必然结果。为更好地向临床医疗活动服务，目前国内的医院信息系统，正逐步从最初的医院人、财、物经济行政管理模式，向以患者为中心的临床信息管理模式转变。伴随电子计算机软件技术的发展，电子病历的诞生为临床医务人员病历管理提供了个性化医疗和循证医学相结合的平台[1]。但随着通用型文字书写工具如Word等在电子病历输入中的应用，临床医务工作者和医疗质量管理者发现了这种书写模式带来的各种问题，如住院医生盲目拷贝，复制病历[2,3]。电子病历结构化输入被认为是解决电子病历自由化输入带来的问题的最佳解决方案[4]。如何进行电子病历结构化输入，却很少有人进行深层次的探讨和研究。下面我们将从病历的功能、电子病历的特点、结构化输入模式等方面进行探讨。1.病历的功能按照卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》中的定义，“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历”。病历是医疗活动资料的综合，记录了医疗活动过程中的各种信息，为医疗活动的回溯、研究提供了数据基础，同时具有法律文书效力。病历还有一个重要的功能，就是通过书写病历指导和训练低年资医师严谨的临床思维模式。“查你所写，写你所查”是病历书写最基本的原则。病历的书写过程也是医疗活动的文字再现过程，通过病历书写，能够训练和强化低年资医师熟悉医疗过程中的每个细节，训练他们严谨的临床思维方式。例如在临床上体格检查中的浅表淋巴结检查，如果触及有浅表淋巴结，检查者就必有一种条件反射，应立即意识到须对其进行一系列细致检查，包括淋巴结的部位、数量、大小、压痛、活动度、边界、局部皮肤红肿、有无瘘管等。而这些内容在记载到病历中去的时候，也必须严格按照上述要求进行描述，不能缺项少项，否则就有可能导致漏诊误诊。所以说病历书写过程也是临床思维模式的一个训练过程。如果这些内容在书写过程中都通过粘贴复制方式完成，久而久之临床医生就会丧失必要的思维模式和警惕度，形成医疗质量隐患[1，2]。2.电子病历的特点按照卫生部《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》的定义。“电子GeneratedbyFoxitPDF...
