内科护理专业系列课件淮北职业技术学院医学系赵莉萍第四章消化系统肝性脑病hepaticencephalopathy，HE肝性昏迷（hepaticcoma）是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。第四章消化系统病因病因：肝硬化、门体分流术后、急性肝功能衰竭、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、电解质紊乱、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、感染、手术等。第四章消化系统发病机制肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧枝循环，来自于肠道的有毒代谢产物，未经肝解毒和清除，经侧枝循环进入体循环，透过血脑屏障到达脑部，引起大脑功能紊乱。1.氨中毒学说2.γ-氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）复合体学说3.胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用4.假神经递质学说（苯乙醇胺、羟酪氨与体内去甲肾上腺、多巴胺结构相似）5.氨基酸代谢不平衡学说氨中毒学说一、氨的形成血氨的生成主要来自肠道、肾和骨骼肌。血氨的清除①肝中经鸟氨酸代谢环转变成尿素，由肾排出；②脑、肝、肾α-酮戊二酸+NH3→谷氨酸(ATP)谷氨酸+NH3→谷氨酰胺(ATP)；③NH3以NH4+的形式由肾排出；④肺部可以呼出少量的氨；二、血氨增高的原因(诱因）①摄入过多的含氮的食物或药物，消化道出血时肠内产氨增多；②低钾性碱中毒（多由大量利尿，或放腹水引起）促使NH3透过血脑屏障；③低血容量与缺氧导致肾前性的氮质血症，脑缺氧降低脑对氨毒的耐受性；④便秘⑤感染⑥低血糖⑦镇静、催眠药、麻醉和手术。三、氨对脑的毒性干扰了脑的能量代谢，使高能磷酸化合物浓度降低。第四章消化系统发病机制第四章消化系统临床表现根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分成四期一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常，定向力和理解力均减退，不能完成简单的计算和智力构图。有明显的神经体征，扑翼样震颤存在,脑电图异常。三期（昏睡期）昏睡和神经错乱，神志不清和幻觉，锥体束征常阳性。扑翼样震颤可引出，脑电图异常。四期（昏迷期）神志完全丧失。浅昏迷对痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出深昏迷各种反射全部消失，肌张力降低，瞳孔散大，脑电图明显异常。亚临床肝性脑病第四章消化系统实验室和其他检查血氨正常人40-70ug/dl脑电图检查慢波4-7次/秒θ波简易智力测验亚临床肝性脑病第四章消化系统诊断要点诊断依据①严重肝病或广泛门体侧支循环；②精神紊乱、昏睡或昏迷；③肝性脑病的诱因；④明显肝功能损害或血氨增高。扑翼样震颤和典型的脑电图改变亚临床肝性脑病心理智能测验第四章消化系统治疗要点一、亚临床肝性脑病（SHE）的治疗乳果糖、乳梨糖口服、饮食控制、支链氨基酸二、临床肝性脑病（HE）的治疗1.祛除诱因2.减少肠内毒物的生成和吸收3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱4.肝移植5.其他对症治疗①纠正水电解质和酸碱平衡②保护脑细胞功能③保持呼吸道通畅④防治脑水肿甘露醇、高渗葡萄糖等脱水剂第四章消化系统治疗要点减少肠内毒物的生成和吸收①低蛋白或禁食蛋白②灌肠或导泻生理盐水、弱酸性溶液、33%硫酸镁30-60ml导泻、66.7%乳果糖500ml灌肠③抑制肠道细菌生长甲硝唑，口服其他抗菌素如新霉素、庆大霉素、喹若酮类、青霉素族、头孢类抗菌素等，乳果糖和乳梨醇乳果糖剂量10-20g/次，3次/日副作用饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等第四章消化系统治疗要点促进有毒物质的代谢清除纠正氨基酸代谢的紊乱（1）降氨药物（2）支链氨基酸剂量250-500ml/日静脉点滴（3）γ-氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）复合体GABA受体的拮抗剂有荷包牡丹碱BZ受体的拮抗剂为氟马西尼氟马西尼剂量1-2mg静脉注射（4）人工肝活性炭、树脂进行血液灌流聚丙烯腈血液透析护理措施一一般护理1绝对卧床，注意安全2饮食昏迷期间禁止蛋白质的摄入，保证热量的供给；意识清醒后逐渐恢复蛋白质的摄入，蛋白质以植物蛋白为主因其含支链氨基酸和纤维素较多。少量可摄入酸牛奶。3维持体液平...
