对胆肠吻合术的再认识VIP免费

专家论坛文章编号:1005-2208(2008)06-0450-03对胆肠吻合术的再认识梁力建,李绍强作者单位:中山大学附属第一医院肝胆外科,广东广州510080E2mail:lianglj@medmail.com.cn中图分类号:R6文献标志码:A【关键词】胆肠吻合术;反流性胆管炎Keywordshepaticojejunostomy;refluxingcholangitis胆肠吻合术是治疗胆道外科疾病、重建胆汁引流的重要方法,是胆道外科最常应用的手术方法之一。在多年的临床实践中,胆肠吻合的术式不断改进,在不同的历史时期均有其代表性术式。同样在长期的临床实践中,胆肠吻合术的优点、缺点也逐渐、客观地被肝胆外科医生认识。我们曾对胆肠吻合术做了论述[1-2],现结合有关研究和临床应用情况对胆肠吻合的术式进行再分析。1胆肠吻合术术式的衍变1.1胆囊肠管吻合术文献报告最早的胆肠吻合术为1882年vonWiniwarter施行的胆囊、空肠吻合术治疗胆总管梗阻。随后,1888年Bardenheuer施行胆囊、胃吻合术;1892年Gersuny行胆囊、十二指肠吻合术。胆囊、肠道吻合术因胆囊管细小迂回,极易受肠内容物堵塞或因炎性水肿而引流不畅,很快就被其他术式取代。由于胆囊容易显露,目前临床上仍用于不能切除原发病变的胆总管远端梗阻的减黄手术。1.2胆总管十二指肠吻合术(CD)1888年Riedel成功施行第1例胆总管十二指肠侧侧吻合术治疗胆总管梗阻,因胆总管与十二指肠解剖位置特殊,胆总管、十二指肠吻合操作相对简单,手术创伤小。此后,CD成为胆肠吻合的主流术式。CD分为胆总管与十二指肠侧侧吻合和胆总管与十二指肠端侧吻合,以前者多用。CD多用于不能手术切除的壶腹周围癌的减黄治疗。20世纪50年代,国内广泛应用CD治疗肝胆道结石,试图通过较大口径(相对于胆总管末端出口)吻合,胆道残余结石能自动地排到肠道或能防止结石复发。然而,对于该术式疗效的问题目前仍有争议。争论的焦点为术后反流性胆管炎发生率高。国外资料报告为1019%[3],周孝思[4]于20世纪70年代报告胆总管十二指肠吻合术的反流性胆管炎发生率高达60%,主要原因为肝内存在胆管狭窄或残余结石。另外,胆总管十二指肠吻合术引起“盲襻综合征”导致的胆管炎不容忽视。有学者报告胆总管(或囊肿)十二指肠吻合术后再手术率高达4914%,主张应废除此术式[5]。另一方面,也由于胆总管与十二指肠解剖位置的特殊性,决定该术式不能用于高位胆管吻合的病人。因而,CD的应用已逐渐减少。1.3Oddis括约肌切开成形术广义上讲,Oddi括约肌切开成形术是一种低位的胆肠吻合,只适用于Oddi括约肌狭窄或胆总管下段结石嵌顿的病人。手术方法包括开放手术切开、整形和内镜下括约肌切开(EST)。鉴于开放手术创伤大,术后发生并发症的风险高,近年来随着内镜技术的发展,多数的Oddi括约肌切开成形均在内镜下完成。EST切开乳头的长度宜在115cm内,否则容易造成十二指肠漏。1.4胆管空肠Roux2en2Y吻合术Roux2en2Y吻合术为瑞士外科医生C’esarRoux于1893年创立,最先用于消化道的重建。美国外科医生Allen在20世纪40年代初首先将Roux2en2Y吻合术用于重建胆道引流。由于空肠的游离度较大,可随意地与高位胆管、肝门部甚至肝内胆管行无张力吻合。当时认为顺蠕动的Roux肠襻应能很好地防止肠内容物反流,故国外学者主张用胆管空肠Roux2en2Y吻合术取代CD。随后胆管空肠Roux2en2Y吻合术很快成为重建胆道引流的主要术式。胆管空肠Roux2en2Y吻合术在20世纪80～90年代国内曾风靡一时,成为胆道外科的标志性手术,被广泛用于肝胆结石治疗。然而在术后的长期随访中发现,尽管广泛切开胆管行大口的盘式吻合,但肝内胆管结石仍然不能如想象中能自然流入肠襻内,且Roux肠襻并不能完全防止反流的发生。Tocchi等[3]报告,胆管空肠Roux2en2Y吻合术后反流性胆管炎的发生率为614%,而在胃空肠Roux2en2Y吻合术后,反流的发生高达30%～40%[6-7]。1.5以Roux2en2Y吻合为基础的各种抗反流手术由于Roux2en2Y吻合仍有一定的反流率,人们在Roux2en2Y吻合的基础上试图设计多种抗反流装置来防止反流的发生。曾宪九等设计将近侧空肠断端沿远侧空肠的对系膜缘横形切开半周缝合,并将此两空肠襻用数针间断缝合并拢,形成真正的Y形,使肠内容物顺蠕动方向朝远侧空肠排空,减少了反流的机会。Kasai也描述了与上述方法极为相似的吻合...