同仁医院挂号门诊病历处方住院病历规范要领护理课件•同仁医院挂号规范•门诊病历书写规范•门诊处方管理规范•住院病历管理规范•护理操作规范contents目录01同仁医院挂号规范挂号流程01020304确定就诊科室预约挂号现场挂号分时段就诊根据病情选择合适的科室进行通过医院官网、微信公众号或其他预约平台进行预约挂号。直接到医院挂号窗口进行挂号。按照挂号时间，在规定时间内到相应科室就诊。挂号。挂号注意事项010203实名制挂号了解医生信息挂号费用挂号时需提供有效身份证件和联系方式。可提前了解医生的资质、专业特长等信息，以便选择合适的医生。根据不同科室和医生，挂号费用可能有所不同，需提前了解并准备好相应费用。挂号费用说明普通号专家号特需号适用于病情较轻或常见病患者，费用较低。适用于病情较重或需要专家诊疗的患者，费用较高。适用于需要特殊服务或特定时间就诊的患者，费用最高。02门诊病历书写规范病历书写要求病历应由医生用蓝黑或黑墨水笔书写，要求字迹清楚，不得涂改。病历内容应真实、准确、完整，包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。病历应按照规定的格式和内容填写，不得遗漏或随意添加。病历内容详解患者基本信息包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等。就诊时间记录患者就诊的具体日期和时间。就诊科室记录患者就诊的科室名称。病历内容详解主诉既往史记录患者过去的疾病史、用药史、手术史等。简要描述患者的主要症状和就诊原因。现病史详细描述患者的发病时间、症状表现、病情变化等。病历内容详解体格检查辅助检查诊断治疗方案记录医生对患者进行的身体检查，包括生命体征、皮肤、淋巴结等。医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。记录患者进行的实验室医生根据患者病情作出检查、影像学检查等结果。的诊断结论。病历填写示例患者基本信息：张三，男，32岁，汉族，籍贯北京，职业为职员，住址为北京市朝阳区。就诊时间：2023年5月10日，上午9:00。就诊科室：内科。病历填写示例主诉发热、咳嗽3天。现病史患者于3天前出现发热、咳嗽症状，体温最高达39℃，咳嗽为干咳，无痰。自行服用感冒药后症状无明显缓解。病历填写示例既往史无慢性疾病史，无过敏史。体格检查体温38℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。辅助检查血常规提示白细胞计数升高，胸部X线片显示双肺纹理增粗。病历填写示例诊断急性支气管炎。治疗方案给予口服抗菌药物和止咳药物治疗，同时嘱咐患者注意休息，多喝水。03门诊处方管理规范处方开具流程医生诊断处方核对医生根据患者病情进行诊断，确定需要开具的处方药品种类和剂量。药房药师对处方进行核对，确保处方信息的准确性。处方开具处方发放医生在处方单上填写药品种类、剂量、用法等信息，并签名确认。核对无误后，药房药师将药物发放给患者，并告知用药注意事项。处方审核与发放处方发放通过审核的处方，药房药师按照规定进行药物发放，并做好记录。处方审核药房药师对医生开具的处方进行审核，确保药物种类、剂量、用法等符合相关规定。不合格处方处理对于不合格或存在问题的处方，药房药师应及时与医生沟通，进行修正或重新开具。处方变更与撤销处方变更处方撤销记录与存档在患者病情发生变化或需要调整用药方案时，医生应及时对处方进行变更。在某些情况下，如发现处方存在错误或患者对药物过敏等，医生或药房药师应及时撤销处方。无论是处方变更还是撤销，都应做好相关记录，并妥善存档备查。04住院病历管理规范住院病历的建立与保管住院病历的建立住院病历应由医生在患者入院后24小时内完成，包括患者基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗计划等内容。住院病历的保管住院病历应由医院统一保管，一般存放在病案室，并确保病历的安全与保密。住院病历的查阅与复制住院病历的查阅医生、护士、药师等医疗人员可在工作需要时查阅患者住院病历。住院病历的复制患者或其家属可在提供有效身份证明后，向医院申请复制住院病历。住院病历的销毁与保存住院病历的销毁对于不再...
