原发性肺癌诊疗规范肿瘤科赵凌云2014.06.30概述原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位为规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，卫生部于2011年制定了《原发性肺癌诊疗规范》诊断技术与应用（一）高危因素重度吸烟史（＞400年支）高危职业接触史(石棉等)肺癌家族史年龄＞45岁诊断技术与应用（二）临床表现早期可无明显症状，发展到一定程度时，常出现：（1）刺激性干咳（2）痰中带血或血痰（3）胸痛（4）发热（5）气促当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性诊断技术与应用当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现：（1）侵犯喉返神经：声音嘶哑（2）侵犯上腔静脉：上腔静脉梗阻综合征（面、颈部水肿等）（3）侵犯胸膜：胸腔积液（常为血性）；大量可致气促（4）侵犯胸膜及胸壁：胸痛（持续性，常较剧烈）（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织（第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等），产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，颈交感神经综合征（表现为同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等）诊断技术与应用（6）近期出现头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能（9）皮下转移时可在皮下触及结节（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状诊断技术与应用（三）体格检查1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能诊断技术与应用(四)影像检查1.胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一2.胸部CT检查：胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术诊断技术与应用3.B超检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位4.MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移5.骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证6.PET-CT检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高诊断技术与应用(五)内窥镜检查1.纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率2.经纤支镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）：TBNA有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2分期。但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应积极开展。EBUS-TBNA更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持诊断技术与应用3.纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管CT、MRI以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证...
