全国基层医疗机构抗菌药物合理应用培训项目2009.4.成都中性粒细胞缺乏患者感染的诊疗刘霆四川大学华西医院概述•定义•白细胞减少症：外周血白细胞计数持续低于正常水平(成人4X109／L)•粒细胞减少症：中性粒细胞绝对计数低于2X109／L•粒细胞缺乏症：中性粒细胞绝对计数低于0.5X109／L病因生成障碍造血系统疾病恶性肿瘤放化疗后化学毒物及药物感染粒细胞减少破坏／消耗过多免疫性粒细胞减少严重感染脾功能亢进中性粒细胞计数与感染风险中性粒细胞感染风险＞1X109／L不大＜0.5X109／L很大＜0.1×109/L极大严重感染及血液感染风险大粒细胞下降速度与粒缺持续时间对感染风险有重要影响感染流行病学•细菌感染常见致病菌革兰阴性（G－）菌革兰阳性（G＋）菌大肠埃希菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌表皮葡萄球菌铜绿假单胞菌溶血性链球菌不动杆菌属肠球菌中国细菌耐药性监测(2006年)-菌种分布100.034468合计其中2005年流感嗜血杆菌0.6%（139株），溶血性链球菌1.3%、肺炎链球菌0.4%。2006年均有增加！1.35467奇异变形杆菌1.77609流感嗜血杆菌0.77217草绿色链球菌3.211105肠杆菌属1.88596肺炎链球菌3.501207嗜麦芽窄食单胞菌2.07599溶血性链球菌8.783026不动杆菌属7.721334肠球菌属10.233526克雷伯菌属9.301835金葡菌14.034837铜绿假单胞菌10.302721凝固酶阴性葡萄球菌17.916172大肠埃希菌革兰阳性菌革兰阴性菌％株数细菌％株数细菌卫生部全国细菌耐药监测-革兰阴性杆菌菌种分布2006-2007年度报告•革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）铜绿18.3%克肺14.1%其它11.6%产气1.2%弗枸1.1%沙雷1.0%阴沟5.6%鲍氏不动10.2%嗜麦芽4.2%嗜血杆菌2.9%奇异变形1.8%大肠28.0%74859株革兰阴性菌分布感染流行病学•近年G－菌的感染率及死亡率下降，而G＋菌的感染率上升•侵袭性真菌感染率及死亡率上升，包括念珠菌、曲霉菌及其它真菌•病毒感染常见有疱疹病毒、巨细胞病毒等，合并免疫缺陷者常见•其它病原微生物感染如结核等在粒缺患者中发病率亦高于普通人群症状及体征白细胞减少症粒细胞缺乏症起病缓慢迅速乏力轻或无明显发热少见常见咽痛少见常见严重感染少见常见影像学检查•粒缺患者常见肺部感染•怀疑感染但未发现明确感染灶的粒缺患者应常规早期进行并定期复查胸部CT•早期肺部感染者高分辨CT对检出微小病灶很重要•对怀疑鼻窦感染的患者应进行鼻窦CT检查。实验室诊断•病原学检查•抗感染治疗前及病程中应反复采集血液、痰液、咽拭子、中段尿、大便及静脉插管伤口部位的标本进行培养•血培养标本应每日至少2次，连续2～3天，成人每次10ml～20ml，以提高培养阳性率•有静脉导管者需同时从外周静脉和静脉导管分别采集血样送检，并在拟导管源感染者拔管后采集导管尖端及表面粘附物送检•肺部感染患者支气管肺泡灌洗及经皮穿刺肺活检有助于明确诊断实验室诊断•血常规-白细胞计数减少-中性粒细胞绝对计数减少-分类：淋巴细胞相对增多，粒细胞胞浆中可见核固缩、空泡及毒性颗粒实验室诊断•骨髓检查-各阶段粒细胞明显减少-单纯粒细胞减少／缺乏者红系及巨核系正常-其它造血系统疾病或恶性肿瘤骨髓转移表现为相应的骨髓像鉴别诊断•粒细胞减少／缺乏的鉴别诊断-详细询问病史及体检-血常规及分类-骨髓检查-其它相关检查-综合以上结果进行鉴别诊断鉴别诊断•感染的鉴别诊断临床表现影像学检查病原学检查对前期治疗的反应注意鉴别发热是否由于非感染因素所致，尤其在经验性抗感染治疗无效时鉴别诊断•细菌感染-最常见-口腔、肛周及中心静脉导管插管处最易成为入侵门户-感染初起时多数仅表现为寒颤发热-影像学检查有助于肺部或鼻窦感染的早期诊断-应警惕无发热的特殊患者（应用皮质类固醇激素后，局灶性感染，全身状况极差者）鉴别诊断•真菌感染-常见于持续粒缺及长期广谱抗生素治疗者-念珠菌属感染最常见，其次为曲霉菌属-粒缺患者不明原因发热，广谱抗生素治疗无效者应高度警惕真菌感染鉴别诊断•病毒感染-粒缺合并免疫缺陷者常见-常见病毒感染有单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒和巨细胞病毒等•其它-结核杆菌感染的发生...
