急性肺水肿--(恢复)VIP专享VIP免费

急性心源性肺水肿临床13班何丽娟概述急性心源性肺水肿为急性左心衰竭的严重表现，其主要原因：心肌收缩力严重受损：主要原因为急性心肌梗死或爆发性病毒性心肌炎末梢血管阻力增高：主要因重度高血压引起左心室舒张期容量负荷过重：如急性二尖瓣关闭不全、主动瓣关闭不全、过快或过量大量输血、输液快速性心律失常：如快速心房颤动、室性或室上性心律失常二尖瓣狭窄伴左心房功能衰竭一、病理生理肺水肿的发生是以上各种原因突然引起左心室排血不足左心房排血受阻，引起肺静脉及肺毛细血管压力急剧升高。当肺毛细血管、压力升高超过血浆胶体渗透压时，液体即从毛细血管漏出肺间质，继之渗入肺泡内，临床表现为肺水肿。缺氧、呼吸困难肺动脉压增高左心室舒张末压增高收缩力增强RAAS激活末梢血管阻力增加交感神经张力增高心脏排血量减少心肌缺血、心功能不全急性左心衰竭病理生理急性左心衰竭病理生理二、发生、发展过程间质性肺水肿期：1、烦躁不安、呼吸频率增快、心率加快2、心尖部第3心音3、平卧位干咳4、两肺呼吸音粗糙、或两肺底部细湿罗音肺泡性肺水肿：1、呼吸困难，平卧时加重2、端坐呼吸，紫绀3、血性泡沫状痰4、血压先升高，后降低5、心源性休克*警示：对有器质性心脏病，特别是心肌梗死病人应注意早期急性左心衰竭征象，因早期诊断、早期治疗可明显减少死亡率。三、诊断顺序确诊存在肺水肿临床病史、体征、X线胸片是否有心力衰竭无非心源性肺水肿何种左心室功能不全无二尖瓣狭窄和或关闭不全、主动脉关闭不全收缩性舒张性左心室功能不全机制是否有诱发因素（心动过速、快速房颤、发热、感染等）肺水肿诊断中易犯的错误1、早期肺水肿左心房压力升高，但尚未引起肺内液体积聚时胸部X线摄片可无明显异常2、突发性急性左心衰（如急性瓣膜关闭不全等疾病）时心脏增大与肺血流向上叶转移均可明显3、慢性阻塞性肺病者液体可仅积聚于肺实质而残留在正常的肺实质内，形成斑片状改变4、使用过正压辅助通气者X线胸片肺水肿表现可不明显，拔除气管插管后肺内可出现液体再积聚（反跳现象）5、长期采用卧侧位的病人可出现单侧性肺水肿的X线表现四、鉴别诊断心源性与非心源性肺水肿的初步鉴别心源性肺水肿非心源性肺水肿急性心脏事件病史有一般无体格检查心脏排血量估计末梢发冷末梢温暖S3奔马律+-颈静脉怒张+（伴右心衰竭时）-罗音湿性罗音干性罗音潜在性非心脏疾病-+实验室检查EKG心肌梗死等一般正常或非特异性改变X线胸片血流肺门周围分布末梢分布肺毛细血管压力>18mmHg<18mmHg肺内分流量小大血清BNP+-心源性肺水肿与支气管哮喘鉴别两者均可出现极度呼吸困难、奇脉端坐位、弥漫性罗音，但支气管哮喘病人常有既往反复发作史，且发作时一般无大汗淋漓，亦很少伴有紫绀现象，而胸廓常过度充气，叩诊反响过强，使用辅助肌呼吸，罗音多呈高音调且湿性罗音不明显或缺如。肺水肿病人则多大汗淋漓、紫绀明显（皮下血流减少，动脉血氧饱和度下降），胸部叩诊呈浊音，听诊湿性罗音明显（早期可仅有干性罗音）。五、治疗急性肺水肿诊断一旦成立，治疗必须争分夺秒地进行，基本治疗措施应联合给予，并采用静脉给药途径。因本类病人血液流向心、肺、大脑分流，皮下与横纹肌血流减少且微循环障碍，口服、皮下或肌肉给药常吸收较差，不能保证药效发挥而贻误抢救时机，为此常需开放1~2条近心端静脉，而不要反复穿刺末梢皮下静脉，因这些血管既不易快速刺入也很易刺破或产生液体外渗。１.体位：患者应采用躯体直立、双腿下垂位，使下肢静脉回流减少。2.吸氧：高流量酒精（30~70%）湿化吸氧，最好面罩加压吸氧。因加压吸氧不仅能纠正缺氧，还能通过增高肺泡和胸腔内压力，减少液体渗入肺泡和降低静脉回心血量。3.镇静：吗啡：有解除焦虑、扩张血管、缓解呼吸极度加快的作用适应证：神志清楚但烦躁不安的病人禁忌证：慢性肺源性心脏病、神志不清、呼吸抑制或已陷入休克者，老年病人慎用。用法：3~5mg稀释后缓慢静脉注射，必要时1~2h后重复使用4.四肢轮流结扎：若严重呼吸困难持续存在时，可用脉压带结扎三个肢体，每15~20min轮流一次。束扎压力低于舒张压10mmHg5.利尿：立即静脉注射...