••急性心力衰竭时的利尿方法急性心力衰竭（acuteheartfailure,AHF）是指起病急骤、心力衰竭症状和体征突然进展、需要进行紧急治疗的综合征。临床表现主要为液体潴留和充血所导致的水肿和呼吸困难，因此减轻液体潴留和充血、改善症状、稳定血流动力学是急性心力衰竭治疗的核心。利尿剂应用于心力衰竭治疗已有40多年的历史，是有效缓解急性发作症状的首选药物，急性心力衰竭一旦出现充血和容量过度负荷体征时应立即静脉使用利尿剂。值得注意的是，目前仍缺乏大规模、多中心、随机性临床试验来指导用药、评价疗效及预后等。利尿剂在剂量、应用方式上仍缺乏可靠证据。超滤以其迅速移除急性心力衰竭患者体内多余水分而不引起电解质紊乱、神经激素激活、并改善患者生活质量及降低再入院率的优势受到越来越多的关注。急性心力衰竭时的利尿方法•一、利尿剂与急性心力衰竭•二、超滤与急性心力衰竭•三、结语一、利尿剂与急性心力衰竭•（一）药理学•（二）给药方法•（三）有效性•（四）安全性•（五）利尿剂面临的挑战（一）药理学依据利尿剂作用部位不同将其分为三类：噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂。欧洲心脏病学会指南中将袢利尿剂做为AHF的首选利尿药物，噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂仅做为利尿剂抵抗的辅助治疗。袢利尿剂主要通过抑制髓袢升支粗段的Na+/K+/2CI-协同转运蛋白，使Na+、CI-重吸收减少，产生钠排泄和利尿效应。袢利尿剂还可以诱导前列腺素合成，作用于肾、肺血管平滑肌使血管扩张，减轻充血。常用的袢利尿剂包括呋塞米、布美他尼、托塞米，三者通过相同的机制发挥作用。（二）给药方法AHF患者通常需快速减轻充血、缓解症状。2012年ESC心里衰竭指南指出目前对于AHF患者使用利尿剂的最佳剂量和给药方法（弹丸式注射和持续输注）仍未确定，但一项荟萃分析显示，与弹丸式注射利尿剂想比，持续输注利尿剂可实现更大的尿排出量，更短的住院时间、更轻的肾功能损害。持续输注方式有利于利尿剂连续输送至肾小管、血液浓度均衡，减少利尿后反跳性钠潴留，维持稳定的利尿效应。对于急、慢性心力衰竭，2012年ESC心力衰竭指南仅推荐了利尿剂常规使用剂量（表1），并未就如何针对利尿效果调整药物剂量这一方面做出明确方案，临床中我们可以参照CARRESS-HF临床试验的阶梯式利尿剂管理方案（表2），该试验方案主要针对急性失代偿性心力衰竭合并心肾综合征及持续性容量负荷的患者。另呋塞米首个6小时内总量不超过100mg,首个24小时内总量不超过240mg。与2008年ESC指南相比，2012年指南除吲达帕胺的日常剂量加倍外，余利尿剂推荐剂量未发生变化。使用利尿剂时应注意预防低钾血症、低血量状态、肾功能恶化的发生。表12012年ESC指南推荐用于治疗心力衰竭的利尿剂剂量注：口服或静脉应用，剂量依容量状态和体重而定，剂量过大可导致肾损害和耳毒性；GFR<30mL/min时不用，除非规定与袢利尿剂协同作用；非噻嗪类的磺胺类药；④盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯通常优先使用，阿米洛利和氨苯蝶啶通常不与盐皮质激素受体拮抗剂合用。利尿剂初始剂量/mg常规日剂量/mg袢利尿剂呋塞米20~4040~240布美他尼0.5~11~5托拉塞米5~1010~20噻嗪类利尿剂芐氟甲噻嗪2.52.5~10氢氯噻嗪2512.5~100美托拉宗2.52.5~10吲达帕胺2.52.5~5保钾利尿剂④+ACEL/ARB-ACEL/ARB+ACEL/ARB-ACEL/ARB螺内酯/依匹乐酮12.5~255050100~200阿米洛利2.555~1010~20氨苯蝶啶2550100200表2利尿剂阶梯药物管理治疗运算规则•从入院到入院后96小时每日评估尿排出量（urineoutput,UO）•UO>5L/d,按需减少目前药物剂量•UO>~5L/d，维持日常剂量•UO<3L/d，见利尿表网格表•24小时评估•利尿剂评估方法如上•UO<3L/d，跳入利尿剂网格表下一阶段•48小时评估•利尿剂评估方法如上•UO<3L/d，跳入利尿剂网格表下一阶段•若SBP<110mmHg或EF<40%或右室收缩功能障碍，可考虑加多巴胺/多巴酚丁胺2μg/(kg·h)•若SBP>120mmHg（任意射血分数）或症状严重者，可考虑加硝酸甘油或奈西利肽•72小时和96小时评估•利尿剂评估方法如上•UO<3L/d，跳入利尿剂网格表下一阶段•若SBP<110mmHg或EF<40%或右室收缩功能障碍，可考虑加多巴胺/多巴...
