糖尿病DiabetesMellitus郑州大学第二附属医院内分泌副教授田晨光DiabetesMellitus概念糖尿病分类病因发病机制和自然史病理生理临床表现/并发症实验室检查诊断和鉴别诊断治疗糖尿病酮症酸中毒概念是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。由于遗传因素和环境因素影响,出现胰岛素分泌或/和作用的缺陷；引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱；久病引起多器官系统慢性、进行性病变；病情严重或应激时发生急性代谢紊乱；发病情况世界1997年，1.35亿2025年3亿3.24.760.672.513.210246810DM0.672.513.21IGT3.24.761980199419967.53.025.273.027.0712.343.611.318.870510152040~497.53.025.2750~593.027.0712.3460~693.611.318.871978上海1996全国2001上海•1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足）1．免疫介导2．特发性•2型糖尿病（胰岛素抵抗或/和胰岛素分泌不足）•其他特殊类型糖尿病（包括胰腺外分泌病和内分泌病）•妊娠期糖尿病1997年ADA建议）糖尿病分类病因和发病机制1型糖尿病遗传易感性（易感基因）启动自身免疫反应免疫学异常（自身抗体产生）（ICA、IAA、GAD65）进行性胰岛B细胞功能丧失（B细胞胰岛素↓）临床糖尿病B细胞完全破坏重症糖尿病遗传因素和环境因素共同参与发病过程病因和发病机制2型糖尿病多基因病遗传异质性节约基因thriftygenotype环境危险因素：老龄化，少体力活动，高热量饮食，肥胖（中央型、内脏型）、子宫内环境，应激、化学毒物。发病机制：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷病因和发病机制遗传易感性：2型糖尿病是多基因遗传病环境因素作用高胰岛素血症和胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌异常糖耐量减低临床糖尿病2型糖尿病组半亮甘丝组亮缬谷丙亮亮酪半缬甘甘甘甘脯谷亮亮丙脯谷甘精苯甘苯酪苏赖脯谷丙精精苏半亮丝酪异谷半半丝苏谷甘缬精异谷苯天缬H谷亮甘丝赖NH2谷亮丝甘丙NH2谷亮缬谷甘NH2天谷亮谷缬NH2天天谷谷半亮酪NH2SSB链SSSSA链C肽B链A链组半亮甘丝组亮缬谷丙亮亮酪半缬谷甘精苯甘苯酪苏赖脯半亮丝酪异谷半半丝苏谷甘缬精异谷苯天缬天天谷谷半亮酪苏甘甘甘甘脯谷亮亮丙脯谷丙精精谷亮甘丝赖谷亮丝甘丙谷亮缬谷甘天谷亮谷缬C肽胰岛素的双时相分泌06090μg/ml100755025时间(分)注射葡萄糖第一时相3～5分钟第二时相60～90分钟胰岛素不足糖利用不足，肝糖输出增多—高血糖，脂肪合成减少，分解增加—消瘦，酮症，蛋白质合成减弱，分解加速。病理生理临床表现一、代谢紊乱症群多尿多饮：高血糖、高尿糖、渗透性利尿；多食易饥：大量失糖后机体的补偿；消瘦：脂肪分解、蛋白质负平衡；皮肤瘙痒、视力模糊、反应性低血糖二、急性并发症1．急性代谢紊乱糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗性昏迷）乳酸性酸中毒临床表现2．感染细菌感染：皮肤疖肿、痈尿路感染：膀胱炎、肾盂肾炎、肾乳头坏死；肺部感染、肺结核；真菌感染：皮肤真菌感染，真菌性阴道炎.深部真菌感染临床表现三、慢性并发症㈠大血管病变糖尿病患者：年龄轻、患病率高，进展快病理：动脉粥样硬化与脂质代谢紊乱，胰岛素分泌异常有关高血压——主动脉、冠心病——冠状动脉、脑血管意外——脑动脉、肾动脉硬化、间歇性跛行、坏疽——外周动脉硬化临床表现㈡微血管病变微小动脉与微小静脉之间的毛细血管网病理：特异性改变、微血管基底膜增厚，微血管瘤形成1．糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化症，1型主要死亡原因病理：①结节性肾小球硬化型病变②弥漫性肾小球硬化型病变③渗出性病变临床表现糖尿病肾病分期Ⅰ期肾体积增大，肾小球滤过率增高Ⅱ期毛细血管基底膜增厚，AER正常Ⅲ期早期肾病AER20~200ug/minⅣ期临床肾病AER>200ug/min尿白蛋白>300mg/24h尿尿蛋白总量>500mg/24h尿浮肿、高血压、肾功能减退Ⅴ期尿毒症、血BUN、Cr增高、肾功能不全临床表现2．糖尿病性视网膜病变背景性视网膜病变微血管瘤出血渗出增殖性视网膜病变新生血管形成出血、视网膜脱离失明3．糖尿病性心肌病微血管病变及代谢紊乱心肌广泛灶性坏死、诱发心衰、心律失常、休克、猝死临床表现临床表现㈢神经病变机理微血管病变，山梨醇旁路增强1．周围神经病变感觉神经四肢远端，套状分布，感觉异常运动神经肌张力减弱...
