药历首页药历编号：2014002建立日期：2014年12月17日建立人：邓紫薇姓名覃玉珍性别女年龄(岁)49住院号589485住院时间：2014年12月16日出院时间：2014年12月22日籍贯：辰溪民族：汉工作单位：怀化市辰溪县联系地址怀化市辰溪县身高(cm)158体重(kg)56体重指数22.4血型-血压mmHg146/90（14-12-16）体表面积(m2)不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：主诉：发现血糖升高10余年，水肿、视物模糊1月。现病史：患者于10年前在当地县人民医院发现血糖升高（具体血糖不详），感多尿，口干，每日小便10余次。伴易饥、多食，但体重逐步下降，初步诊断“糖尿病”，以“二甲双胍片”控制血糖，并予以糖尿病饮食，适量运动，患者自觉好转。4年前因血糖控制欠佳在当地县医院改“甘舒霖”控制血糖，平时未监测血糖，1月前开始出现眼睑及下肢水肿、下肢麻木、纳差、乏力、视物模糊，在当地就诊，无明显好转，为求进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“糖尿病糖尿病肾病”收入我科。患者自发病以来精神可，睡眠正常，大便无异常。既往病史：否认“肝炎”、“结核”病史、“疟疾”病史，有“高血压病”病史1年，最高血压达200/100mmHg；有“冠心病”病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。既往用药史：10年前在当地医院予以“二甲双胍片”控制血糖，4年前因血糖控制欠佳在当地县医院改“甘舒霖”控制血糖。家族史：否认家族性遗传病、传染病及类似病史。伴发疾病与用药情况：高血压病3级，极高危组；冠心病过敏史：无药物不良反应及处置史：无1入院诊断：1.2型糖尿病；2.糖尿病肾病；3.糖尿病视网膜病变；4.糖尿病视网膜病变；5.糖尿病足？6.高血压病3级，极高危组；7.冠心病缺血型心肌病型心功能1级出院诊断：1.2型糖尿病糖尿病肾病5期肾性贫血（中度）糖尿病周围血管病变糖尿病视网膜病变糖尿病足（2级）；2.高血压病3级，极高危组；3.冠心病缺血型心肌病型心功能1级；4.白内障；5.低蛋白血症；6.血脂异常症（混合型）；7.肺部感染；8.子宫肌瘤？9.电解质紊乱（低钙血症）出院用药方法：诺和锐R，早12U，晚6U，餐前或餐后，皮下注射，定时监测血糖，一周后根据血糖调整用药。阿司匹林肠溶片0.1g每晚1次；匹伐他汀钙片2mg每晚1次；苯磺酸氨氯地平片5mg每天2次；金水宝胶囊3粒每3次；尿毒清胶囊5mg每天3次；依帕司他胶囊50mg每天1次；维D2磷葡钙片2片每天2次；一月后返院调整上述药物剂量。初始治疗方案分析：该患者并发症较多，尤其肾功能严重衰竭，口服药暂时不用，仅采用药代动力学与肾脏关系不大的苯磺酸氨氯地平（2.5mg，qd）进行降压处理（同时合并冠心病）。初始用药监护：由于血压的昼夜节律，早上血压会增高，建议患者在服用降压药苯磺酸氨氯地平时应在早晨7-8时服用。药物治疗日志1、药物治疗日志记录内容应包括：2014.12.16患者情况：慢性病容，神智清楚，贫血貌，眼睑口唇发白，眼睑浮肿，咽不充血，甲状腺不大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。全腹无明显压痛、反跳痛。双下肢明显浮肿，左下肢可见水泡，双下肢足背动脉搏动正常。四肢远端皮肤浅感觉灵敏。病情评估：患者目前糖尿病病史多年，同时合并有糖尿病急慢性并发症，有高血压及冠心病病史，存在心脑血管高风险，2预后欠佳，随时可出现心脑血管意外及病情加重，故给以告病重。医学检查：体温：36.1℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，BP：146/90mmHg。粒细胞：83.1%，淋巴细胞：12.2%，血红蛋白：91g/L，尿素氮：13.49mmol/L，肌酐：430umol/L，尿酸388umol/L，肌酸激酶：227IU/L，肌红蛋白：391.8ug/L，N端-B-型钠尿肽前体：540.4pg/ml，血浆D-二聚体：0.79mg/L。药物治疗：苯磺酸左旋氨氯地平2.5mgqdpo诺和锐30R早10IU，晚6IU肝素钠2mlqdivgtt氯化钠100ml治疗方法分析：患者糖尿病病程长(10年以上)，胰岛β功能较差，慢性并发症较多(尤其肾脏损伤严重)，且院外血糖控制不佳，所以采取胰岛素替代治疗，具体方案：诺和锐30R一天两次，观察其血糖变化。CCB可使冠状动脉扩张，冠状动脉循环阻力降低，因而可用于抗心绞痛的治疗，包括慢性稳定性心绞痛和冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛。指南《...
