围术期高血压的防治围术期高血压的防治王晓斌王晓斌前言前言•高血压是常见的心血管疾病，为威胁中老年人健康的主要疾病之一。随着社会老龄化现象日趋明显，高血压的发生率也在不断升高•与之相应的是，合并高血压的手术患者数量不断增加，高血压合并靶器官损害患者的数量也不断增加，导致麻醉危险性也明显增加。一、高血压的定义和分类一、高血压的定义和分类••心血管危险绝对水平的分层血压水平危险性心血管疾病的危险因素靶器官损害相关的临床情况I期血压水平II期III期男性大于55岁女性大于65岁吸烟危险因素总胆固醇大于6.5mmol/L糖尿病早发心血管疾病家族史左心室肥厚蛋白尿和/或血肌酐浓度升高靶器官损害（1.2~2.0mg/dl）动脉粥样硬化斑块视网膜动脉狭窄脑血管疾病心脏疾病相关临床情况肾脏疾病血管疾病视网膜病变低危组：11期高血压患者，无心血管疾病的危险因素期高血压患者，无心血管疾病的危险因素中危组：包括1期高血压有1~2个危险因素者，2期高血压无危险因素或伴1~2个危险因素者极高危组：3期高血压患者，有一种或一种以上危险因素，以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者二、围术期高血压的危险性二、围术期高血压的危险性•围术期高血压对病人的安全或生存是一个即刻的威胁，因而必须立即治疗。急性围术期高血压最危险的并发症主动脉瘤或壁间动脉瘤破裂动脉瘤或血管畸形引起的大脑出血高血压脑病、心肌缺血和左心衰竭围术期高血压的显著特点容易演变而导致低血压血流动力学不稳定状态下，容易发生高血压或低血压五、高血压患者术前评估五、高血压患者术前评估•麻醉医师如何处理？患者有高血压史，且自行服药控制，但用药不规则，术前因紧张、焦虑，致使血压明显高于正常•很多麻醉医师的观点患者未经全面的术前检查和评估，对有关脏器累及程度缺乏了解，血压又未能很好控制，必须延期手术•外科医师的观点患者入院时血压不高，一般状况尚可，且已做好手术前准备如服用碘剂(甲亢手术)，清洁灌肠(肠胃道手术)坚持按期手术。处理的原则处理的原则一方面对于风险并不大的患者，机械照搬教条，强行延期手术，则既损害了患者利益(患者需延长住院天数，增加医疗费用，同时忍受更多天的手术前焦虑)，又影响了麻醉者与手术者之间的合作氛围。另一方面如果不考虑患者的危险因素，一味迁就外科医师的要求，也是对患者和麻醉者本人不负责任的态度这样处理的主要原因这样处理的主要原因高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关I期高血压病人一般病人无异II期高血压病人有一定的麻醉危险性III期高血压病人有较大的麻醉危险性，其危险程度与脏器受损程度直接相关具体数据具体数据文献报道，第一期高血压病人手术中和手术后经过平顺第二期高血压未经治疗的病人，手术中发生严重低血压、心衰、脑血管意外等重要并发症者占14.2%第三期高血压未经治疗者则占30%。如何降低高血压病人的手术风险如何降低高血压病人的手术风险充分做好麻醉前准备和加强麻醉管理•对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素1．手术部位和种类及评估手术时间对手术前高血压病情相同的患者，显然行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢，体表小手术的风险2．高血压程度舒张压<100mmHg的轻度高血压麻醉危险性与一般病人相仿舒张压100～115mmHg)的中度高血压有一定的麻醉危险性舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症3．高血压病期和进展情况病期愈长，重要脏器愈易受累麻醉危险性愈大病期虽短，但进展迅速者早期就可发现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死的风险不稳定型心绞痛和近期心肌梗死者4．鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态对于经解释或使用镇静、安定类药后血压即可恢复正常者危险较小•5．麻醉者的技术水平与相应的设备条件麻醉者是否具有处理高血压患者的临床经验是衡量麻醉和手术风险的主要因素麻醉者如经多年训练能熟练处理高血压及其相关的心脏等并发症从事过心血管手术的麻醉可以放宽血压指征具备相应良好的设备条件6．权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性原发疾病...
