体格检查规范及操作示范李海潮北京大学第一医院体格检查的训练•本科阶段：–见习：全身体检（系统体检）—正态+病态–实习：系统体检+专科体检•住院医师：–住院患者：系统体检+专科体检–门诊：重点查体–急诊：重点查体•专科医师：终生实践现阶段住培体格检查训练存在的问题•体检基本功有待提高–检查手法的熟练程度–阳性体征检出率–（系统体检训练和专科体检内容的界定）•有针对性的重点查体训练有待提高–结合临床组织体检内容欠规范–主动发现体征不够–过分依赖仪器设备直面现状•住院医师前阶段的基本功提高–加强本科阶段的体检训练–新入职住院医师的集中培训和考核•强化住院医师培训阶段的体格检查训练–查房示范–Mini-CEX–教学查房（团队式教学、SOAP）–OSCE本科阶段的体检训练•诊断学带教的集体备课制度–脱产、观摩、教案撰写、实操、研讨–验收•体检带教（见习）–目的明确•手法规范•强化结果导向的实操训练–正态体检和病态体检的结合和拆分（病症分析）–异常体征的病生理基础目的明确教学内容-胸部体检•体表标志•胸壁–静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙•胸廓外形•肺脏和胸膜–视：呼吸运动、频率、节律–触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感–叩：对比叩诊、肺界叩诊（移动度）–听：呼吸音、啰音（附加音）、语颤、胸膜摩擦音教学重点-胸部体检•体表标志•胸壁–静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙•胸廓外形•肺脏和胸膜–视：呼吸运动、频率、节律–触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感–叩：对比叩诊、肺界叩诊（移动度）–听：呼吸音、啰音（附加音）、语颤、胸膜摩擦音教学重点（物诊课）-胸部体检•体表标志•胸壁–静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙•胸廓外形•肺脏和胸膜–视：呼吸运动、频率、节律–触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感–叩：对比叩诊、肺界叩诊（移动度）–听：呼吸音、啰音（附加音）、语颤、胸膜摩擦音教学难点-胸部体检•体表标志：胸骨角（计数肋间隙）—准确计数肋间隙•肺脏和胸膜–视：呼吸运动、频率、节律–触：胸廓扩张度、语颤（手法）、胸膜摩擦感（部位）–叩：对比叩诊（手法、叩诊音识别）、肺界叩诊（肋间隙计数）–听：呼吸音、啰音（附加音）、语颤、胸膜摩擦音目的导向的训练•触觉语颤：不同部位的对比、不同体型的人的对比（盲法）•叩诊手法•叩诊音的识别：不同部位的对比、不同体型的人的对比（盲法）•呼吸音的特征：不同部位的呼吸音对比•体检顺序记忆和实操•体检报告撰写正态体征-病态体征部分体检项目的学习—病态体征•视诊：多媒体教学–上腔静脉阻塞–胸廓形态异常–呼吸时相的变化–异常呼吸运动形式（矛盾呼吸、胸腹矛盾运动）–呼吸困难与体位•叩诊：–“移动性浊音”•听诊：–呼吸时相变化–附加音（啰音的特征-“移动性啰音”、Velcro啰音）–喘鸣（stridor）胸部体检学习的“困难”—来自教科书•繁杂的细节Vs模糊的意义–肺界（上界、内界）–肺底移动度–叩诊音的特征（物理）、体位对叩诊音的影响–湿性啰音和干性啰音的分类–不同类型的语音共振•相同的目标Vs不同的方法–语颤（触诊、听诊）–胸膜摩擦（触诊、听诊）强烈的诊断指向性•胸壁–静脉曲张、皮下气肿、压痛、三凹征•胸廓畸形•肺脏和胸膜–视：异常呼吸运动–触：胸膜摩擦感–叩：实音、鼓音–听：呼吸音时相异常（呼气相延长或吸气相延长）、移动性啰音、Velcro啰音、胸膜摩擦音简单举例•视诊：右侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱•触诊：右侧语颤减弱•叩诊：肺下界肩胛线第11肋间•听诊：呼吸音消失简单举例•视诊：右侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱•触诊：语颤减弱•叩诊：鼓音、肺下界肩胛线第11肋间•听诊：呼吸音消失简单举例•视诊：右侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱•触诊：右侧语颤减弱•叩诊：实音•听诊：呼吸音消失简单举例•视诊：右侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱•触诊：右侧语颤减弱•叩诊：实音•听诊：呼吸音消失病症分析•理解疾病与体征的桥梁–肺实变–肺不张–肺气肿–胸腔积液–气胸•不同方法对于病变性质判定的意义–气管位置–叩诊（含气量）–语颤（传导）异常体征的病生理基础胸痛、呼吸困难—疑诊肺栓塞？•...
