编号：评估日期：年月日护理级别：老人多维健康综合评估第一部分基本资料姓名：身份证号：性别：1.男2.女民族：1.汉族2.其他宗教信仰：1.无2.有，注明年龄岁出生日期：年月日文化程度：（所完成的最高程度）1.小学及以下2.初中3.高中4.专科5.本科或以上婚姻状况：1.从未结婚2.已婚3.丧偶4.分居5.离婚经济来源：大约￥元/月1.退休金2.家人/亲友资助3.养老保险4.综合社会保障5.公共福利金6.其他（请注明）居住情况：1.独居2.与配偶同住3.儿女同住4.与亲戚或其他人同住家庭成员：（请在备注栏中用△表示老人的主要照顾者）**如有紧急/重要事件，请立即联系联系人：单位：住址：联系电话：其他联系方法：一般求医处：医疗费用承担：1.公费2.大病统筹3.医疗保险4.自费5.其他（请注明）评估种类：1.首次评估2..定期例行评估3.出院前评估4.病情或其他情况变化评估者职业：1.医生2.护士3.社会工作者4.护理员/护工资料来源：1.本人2.家人3.护工/家务助理4.医疗及其他报告资料可信程度：1.可靠2.大部分可靠3.不可靠签名：姓名关系职业同住与否联系电话备注第二部分健康史疾病诊断请注明服务使用者现在患有的，经医生诊断后及需要治疗的疾病。疾病是否正在接受医护人员的治疗或导致住院治疗。（请其提供病历等）空白—没有此病1—有此病，但目前没有医护人员的监察（包括护士、医生、康复治疗师）2—有此病，且正在接受医护人员的监察（包括护士、医生、康复治疗师）3—有此病，现无专业人员监察药物使用请在下面的表格中注明老人现正使用的各种药物（包括按时或偶尔服用的药物）的种类数目——过去7天内曾服用过的药物，并用△标出老人自备的药物。a.在过去7天内使用精神科药物（镇定剂、安眠药等）心脏、循环系统疾病代谢和内分泌疾病A冠心病V糖尿病B心律失常W原发性骨质疏松症C心瓣膜疾病X高脂蛋白血症D高血压病泌尿生殖系统疾病E肺心病Y肾炎或尿路感染F风湿性心脏病Z前列腺肥大呼吸系统疾病其他疾病G支气管哮喘aa病毒性肝炎H慢性支气管炎bb肺结核I慢性阻塞性肺病cc慢性肾功能衰竭神经精神系统疾病dd白内障J阿尔茨海默病(老年痴呆)ee青光眼K急性脑血管病ff视网膜脱离L帕金森病gg牙周病M老年性抑郁症hh营养不良ii大疱性类天疱疮消化系统疾病N消化性溃疡O便秘骨骼/运动系统疾病P关节炎Q颈椎病R股骨颈骨折S退行性骨关节病T骨质疏松症1.否2.是b.对某些药物过敏1.否2.青霉素类3.庆大霉素类4.磺胺类5.其他（请注明）*备注：用法按以下编号分类，1口服；2肌肉注射；3静脉点滴；4静脉注射；5舌下；6肛门给药；7皮下注射；8外用；9吸入；10其他频率按以下编号分类：PRN需要时使用；QH/Q2H/Q4H…每小时/2小时/4小时…1次；QD每日/次；BID每日2次；TID每日3次；QID每日4次；5D每日5次；QOD每2日1次；QW每周1次；O其他特殊治疗/护理程序药物的名称与剂型用法每次用药的数量频率12345678910请注明使用者所接受的特殊治疗、过程与计划，包括在家或医院门诊接受的服务。营养与皮肤a在过去30天内，体重下降5%或以上（或过去180天内，体重下降10%以上）1.否2.是b严重营养不良1.否2.是c在身体任何一处有压力性溃疡1.否2.是d在身体任何一处有瘀血性溃疡1.否2.是e其他需要治疗的皮肤病1.否2.是，请注明（）f存在跌倒的风险1.否2.是h进食时咀嚼或吞咽有困难1.否2.是生活形态a需要特别制定的食谱1.否2.糖尿病饮食3.低盐饮食4.低脂饮食5.其他（请注明）b有特别的饮食要求1.否2.戒荤3.戒食猪肉4.戒油5.其他（请注明）c对食物或其他物品过敏1.否2.花粉3.酒精4.贝类食品5.其他（请注明）d在过去90天内，服务使用者每天早上起床必须喝酒来舒缓神经，或曾经因喝酒生事。1.否2.是签名：特殊治疗方案A输氧治疗B输血C癌症化学疗法D透析治疗F放射疗法G气管造口治疗护理H腹部造口治疗护理I针灸，按摩J物理治疗K已安装起搏器L已安装冠脉支架/曾行心脏导管消蚀术第三部分精神状况行为征状变化——与90天前比较，老人的行为征状或家人的忍受程度比以前差1否2是昏乱症指征精神状态出现突变（包括集中的能力，对周围环境的察觉能力，思维，精神状态随着每天的事务起伏）1否2是伤人或自伤的风险评估a.存有自杀或自伤的风险1否2是b....
