创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。3.科室床位编制。4.科室专业组设置图。5.科室开展专业技术项目。6.科室人员学历结构图。7.科室人员职称结构图。8.科室大型仪器设备清单。9.科室获得的荣誉和奖励。二、《人力资源管理》目录：1.科室人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等）：姓名性别出生年月学历职称工作年限职称年限2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。三、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。2.科室3-5年业务发展规划。3.科室人员排班表（近2年）。4.科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号******诊断：出院诊断。（３）近三年出院病人情况。5.科内各种会议的会议记录本。16.院周会记录。7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。9.职能部门的监管记录。10.科室的持续改进记录。四、《制度建设》目录：1.相关法律、法规。2.医疗核心制度。3.医院制度汇编。4.院发文件汇编。5.科室制度汇编。6.行业标准。五、《医疗技术准入管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。2.二类以上技术准入申请书及批准文件。3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。４.科室的一、二、三类技术目录。５.职能部门的监管记录。６.科室的持续改进记录。六、《医疗技术及风险管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。２.紧急情况下人员替代方案。３.科室高风险诊疗技术项目目录与管理流程。４.科室高风险患者管理记录本。５.医疗技术管理报表（月报与年报）。６.科室的持续改进记录。七、《医疗质量与安全管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。2.科室医疗质量安全管理工作计划（内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩）。3.医疗核心制度的有关规定。4.住院患者（手术患者）的病情评估制度。5.科室“灾害易损性”分析。6.本科室质量管理小组：组长：科主任副组长：带组副主任医师或主治医师成员：科室所有医生7.每月医疗质量、医疗安全自查情况记录：(1)可以分专题每月有侧重：病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素2合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析……(2)手术科室：除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。(3)格式：①检查时间；②检查内容；③检查情况；④住院号****，执行好的或存在的问题；⑤改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施。8.科室质量管理记录本（交接班、疑难讨论、术前讨论、死亡讨论、会诊转诊危重抢救、危急值报告）。9.临床科室医疗质量自查资料。10.职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。11.科室的持续改进记录。八、《医疗安全、不良事件投诉管理》目录：１.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录》（1）《医院投诉管理办法》（医院文件）（2）科室投诉管理办法（流程）（3）投诉记录处理：投诉时间、投诉人、投诉事件（理由）、调查经过、处理结果、应吸取教训、改进措...
