1第二十章第二十章抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药一、心绞痛概述1.定义:心绞痛是冠状A供血不足，引起血氧供需失衡→心肌暂时缺血缺氧→代谢产物蓄积→发作性胸痛。22.典型心绞痛特点：（1）突然发作的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛性质为缩窄性，窒息性或严重的压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。（3）常有一定的诱因；（4）历时1-5min；（5）休息或口含用硝酸甘油片后，1-3min缓解。33.分型：可分为3种。(1)稳定型（疲劳型）心绞痛：多在体力活动时发病，有明显诱因（过劳、激烈运动、情绪激动）。（2）不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化型及自发性心绞痛。可导致心肌梗死或猝死。发病与冠A粥样硬化斑块改变，冠A张力增加和血栓形成有关。可逐渐恢复为稳定型。(3)自发性心绞痛：由冠状动脉痉挛所致，与血流贮备量减少有关。常在夜间或休息时发作。（1）和（3）全称为混合型心绞痛。44.影响心肌耗氧的因素：(1)心率和收缩力：心率↑，心力↑，耗氧增加。(2)心室壁肌张力：影响最大。与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。(3)射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁张力最高，射血时间越久，耗氧越多。5血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。(1)舒张冠状A或促进侧枝循环形成而增加供血。(2)舒张动、静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力。(3)减慢心率和减弱收缩力。(4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。65.药物分类：（1）硝酸酯类：硝酸甘油（2）ß受体阻断药：普萘洛尔（3）钙拮抗药：硝苯地平7二、常见抗心绞痛的药物二、常见抗心绞痛的药物（一）硝酸酯类药物：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油（Nitroglycerin）最为常用。8[体内过程]口服首关消除大。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。91.降低心肌耗氧量①扩张静脉→回心血量↓→心室容积↓→心室壁张力↓；②扩张动脉→射血阻力↓→心脏后负荷↓→左室内压下降↓→心室壁张力↓。【药理作用】硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关102.改善缺血心肌的供血①增加心内膜下的血液供应。通过降低左心室舒张末期压力。②选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。③扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。113．保护缺血的心肌细胞:硝酸酯类释放NO（一氧化氮），促进内源性PGI2(依前列醇)、降钙素基因相关肽等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。4.抗血栓形成:NO还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于心绞痛的治疗。12[舒血管机理]硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降解产生NO，后者与Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca2+释放和细胞外内流，松弛血管平滑肌。舒张血管作用与血管内皮舒张因子（EDRF）相似。优点：缩小心室容积→心室壁肌张力↓缺点：反射性心率↑，合用普萘洛尔可避免。131.防治各型心绞痛①预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。②控制急性发作：舌下含服或气雾吸入，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。③重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。【临床应用】142.急性心肌梗死：早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。3.心功能不全：急性左心衰i.v，CHF（充血性心力衰竭）需与强心苷合用。15[不良反应]1.血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压。。2.加重心绞痛发作（剂量大反射性心率↑）。3.高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀。4.连续用药产生耐受性，与生成NO过程中巯基耗竭有关。（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。16药物：普萘洛尔（心得安）（心得安）、美托洛尔、阿替洛尔等（二）ß受体阻断药【药理作用】心绞痛时，交感神经活性增强，心力↑，...
