外科营养Surgicalnutrition济南市中心医院烧伤科副主任主任医师山东大学临床医学院教授硕士研究生导师张科验目的要求•熟悉人体基本的能量储备与需要•熟悉创伤与感染的代谢变化与营养需求•掌握肠外营养的适应症、方法与并发症•掌握肠内营养的适应症、方法与并发症•机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证。•营养支持治疗已成为危重病人不可缺少的重要内容。•营养支持分肠外及肠内。•营养不良主要表现是功能和生化紊乱及躯体消耗.临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性营养不良MalnutritionUnderfeedingOverfeeding肌肉(瘦体)组织减少VO2增加呼吸功能障碍(无力)CO2产生增加免疫功能降低血糖升高伤口愈合不良肝脏脂肪浸润GI黏膜萎缩血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降不仅是供能,而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持,而且是治疗促进病人康复促进病人康复临床营养支持的目的临床营养支持的目的维持氮平衡保持瘦肉体(leanbodymass)维持氮平衡保持瘦肉体(leanbodymass)维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定（内稳态）维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定（内稳态）•1968年，比Dudrick与Wilmore提出的“静脉高营养（IntravenousByperalimentation）”在临床实施后，外科营养出现了一个转折点。我国在20世纪70年代初即引进外科营养支持的方法应用于临床，但直至80年代后期始得以较广泛地在临床推广应用。更新陈旧输血观念•一、更新全血比较“全”的旧观念：•不可能用一种保存液在4℃条件下对血液中各种有效成分都起保存作用。•血液有效保存期指血液输入人体后24小时，红细胞存活率超过70%的保存天数。•二、更新新鲜血比保存血好的旧观念：•新鲜血只是一种相对的概念。•三、更新急性出血需要补充全血旧观念：•当务之急是补充血容量。•四、更新输血对病人好处多，害处少旧观念：更新输血对病人好处多，害处少旧观念：•(一）输全血起不到预防血细胞减少的作用：•1、人体有维持血液生理平衡的功能；•2、不相容的血液成分将迅速破坏。•（二）输全血不能增强机体抵抗力：•1、全血中的免疫球蛋白含量低；•2、全血中的抗体含量少；•3、静注丙球有增强抵抗力的作用。•（三）输全血解决不了营养问题。•（四）输全血或血浆不能促进伤口愈合。•（五）全血、血浆白蛋白不宜当营养品使用：•1、白蛋白在体内半存留期太长；•2、氨基酸释放缓慢；•3、主要氨基酸（如色氨酸）含量低；•口服食品或胃肠外营养疗法效果好；•5、全血或血浆当营养品使用冒风险。•（六）小量多次输血无刺激造血作用。•（七）不宜输‘安慰血’、“人情血”、“营养血”和“保险血”：•1、输血传播肝炎和其它疾病时有发生；•2、丙肝和爱滋病抗体产生前有‘窗口期“；•3、同型输血实际上输的是异型血（血型复杂）；•4、输血可产生同种免疫；•5、输血不良反应十分常见；•6、非那根和地塞米松预防输血反应的疗效未能证实；•7、白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物。第一节人体的基本营养代谢•一、蛋白质及氨基酸代谢：•氨基酸是蛋白质的基本单位。分必需和非必需。非必需中的一些在体内合成率很低，机体需要时需体外补充—条件必需氨基酸：精氨酸、谷氨酰胺、酪氨酸。•谷氨酰胺：是肠黏膜细胞合成代谢提供底物，促进细胞增殖；参与抗氧化剂谷胱甘肽。•精氨酸：可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白合成。•支链氨基酸：属必需。亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。BCAA可与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障;在应激状态下,BCAA成为肌肉的能源物质,补充BCAA与、有利于代谢.•影响蛋白质合成的因素：氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等。•影响蛋白质分解的因素：胰高糖素、皮质激素、肾上腺素等，许多细胞因子，如白介素-1及6、肿瘤坏死因子。•提供热量对于蛋白质合成极为重要。•应激、创伤蛋白质需要量增加。•二、能量储备及需要：包括糖原、蛋白质及脂肪。蛋白质不能作为能源考虑。体脂是体内最大的能源仓库...
