健康档案的建立健康档案是健康信息的载体是健康管理的基础是制定健康管理计划的依据。健康档案包括：个人健康档案家庭健康档案社区健康档案健康档案要求健康档案要求（一）完整性（一）完整性（二）逻辑性（二）逻辑性（三）准确性（三）准确性（四）规范化（四）规范化（五）严肃性（五）严肃性个人健康档案包括：基本情况周期性健康检查预防接种记录健康问题记录个人健康档案1--封面自费□/公费□/合作医疗□/医疗保险□医保帐号个人健康档案档案编号：□□□□-□□□-□□□-□□□-□身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名出生日期性别出生地婚姻职业学历民族邮编联系电话详细住址社区建档医生建档护士建档日期个人健康档案2--封面2备忘录1、血型2、变态反应史3、药物过敏史4、月经史5、生育史6、特殊病史7、计划生育手术史8、免疫接种9、特殊职业史10、其他个人健康档案3--基本资料（1）个人一般资料：见封面（2）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医行为、健康信念、运动、个性、气质类型等。（3）既往健康状况：主要医疗和生活事件，家族或遗传病史、家庭成员的健康状况、家庭生活事件等。（4）生物学基础资料：身高、体重、血压等（5）心理健康状况：（6）生活事件：个人健康档案4--问题目录表3主要问题目录序号诊断日期问题名称ICPC编码进展日期问题进展情况ICPC编码11986.9.3非胰岛素依赖型糖尿病T901996.2.3糖尿病视网膜病变F8321990.2.4丧偶Z15个人健康档案4--问题目录表4暂时性问题目录序号问题名称发生日期就诊日期处理及结果ICPC编码1普通感冒92.4.692.4.10休息，多饮水，痊愈R74个人健康档案4--问题目录表5长期用药清单问题序号开始用药日期药物名称药量停止/变更日期备注11986.9.3优降糖2.5mg,tid个人健康档案5—问题描述和进展记录表6POMR健康问题记录方式SOAP书写范例问题1高血压记录日期年月日S头痛、头晕1月余饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两）菜肴味咸父亲65岁死于脑中风O面红体胖，性格开朗血压180/110mmHg，HR96次/分眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强A根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期）个人健康档案5—问题描述和进展记录表6POMR健康问题记录方式SOAP书写范例问题1高血压记录日期年月日P诊断计划：1、心电图检查、X线胸片2、血糖、血脂测定，肾功能检查治疗计划：1、口服降血压药物2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维4、控制饮酒5、控制体重，增加运动量健康教育计划：1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价2、生活方式和行为指导3、自我保健知识指导4、病人家属的教育个人健康档案6—特殊疾患流程/随访记录表是对某一问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录,多用于高血压、糖尿病等慢性病人的病历记录中。常以表格形式记录，内容常包括：症状、体征、实验室检查、用药、转归、转诊会诊结果等。个人健康档案6--病情流程表表10-7病情流程表（范例）问题1高血压日期与时间血压（mmHg）心率（次/分）用药及建议备注1995/05/207：00180/10696心痛定10mgtid1995/05/217：00180/10692………………………………1995/06/158：00150/9080心痛定5mgtid……个人健康档案7--转诊记录序号转诊日期原因转至转回时间转回诊断处理备注个人健康档案8--会诊记录序号会诊日期原因会诊医生（医院）会诊诊断处理备注个人健康档案9—住院记录序号诊断医院名称科室入院时间出院时间结果住院号周期性健康检查预防接种儿童生长发育评价病人教育危险因素筛查及评价等。个人健康档案9—预防为导向的记录表8周期性健康检查计划表姓名年龄40性别女建表日期：1999年12月10日注：“O”1年1次“－”1年2次“+”1年4次年龄项目4041424344454647484950……血压+++++++++++心率+++++++++++血糖、血脂OOOOOOOOOOO乳腺检查－－－－－－－－－－－宫颈涂片OOOOOOOOOOO………………家庭健康档案的内容包括：家庭的基本资料家庭成员个人健康档案(其形式与内容同个人健康档案）。家庭结构和家系图家庭评估家庭主...
