“三甲”评审细则解读——各科室补交医务科资料一、各类讲座及培训签名医疗服务安全教育讲座（全院）法律法规培训（全院）抗菌药物临床应用培训（全院）临床路径培训（全院）医务科将会把一式多份的签名表格发到各科室补签，请科室主任指派专人负责收齐上交医务科。务必本人亲自签名！二、医疗质量管理1、每月报送《质量指标登记表》---针对临床科室；科室、医务科双备案。2、每季度填写《质量持续改进记录表》，记录每季度质量存在问题（结合质量指标登记表）、整改措施及落实情况。参考ftp照片。（科室、医务科双备案。）3、科室需成立质量控制小组，每季度写一次质控小组工作记录三、医疗不良事件--界定0级事件在执行前被制止。常规每月初报告医务科或护理部I级事件发生并已执行，但未造成伤害和影响。常规每月初报告医务科或护理部Ⅱ级轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。24h内报告医务科或护理部Ⅲ级中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理24h内报告医务科或护理部Ⅳ级重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。重大紧急事件立即上报医务科或护理部，并呈报主管院长。V级永久性功能丧失。Ⅵ级死亡。根据医疗不良事件所属类别不同，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门可包括以下情况：1、病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）2、治疗、检查或手术后异物留置体内3、手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件4、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件5、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、给药错失等相关的不良事件6、特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品7、烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。8、病人受伤事件：跌倒事件：治疗、住院期间因意外跌倒，跌至地面或其它平面不适当约1束、治疗或手术后发生烧烫伤9、管路事件：管路滑脱、自拔事。10、院内感染相关事件：可疑特殊感染事件11、医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程信息失真导致的不良事件12、医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件13、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件14、公共设施事件：与医疗相关有害物质外泄等事件15、医疗设备设备故障导致的不良事件，器械事件内固定内固定断裂、松动16、检查、治疗或手术后神经受损17、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件18、公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件19、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件20、治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件21、伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件22、病人不满：病人或家属对工作人员不满23、非预期事件：非预期重返ICU或延长住院24、职业性损伤、职业暴露事件，如病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件25、针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等（护理无需写入）医疗不良事件上报1、每月填写一次《医疗不良事件报告表》实行“零报告”制度；科室及医务科双备案。2、病人欠费的问题可视为有潜在的纠纷危险，界定为医疗不良事件；既往有上报的科室可到医务科补办登记并填写《医疗不良事件报告表》，科室需备案；未上报的前来补报3、09年至今的医疗纠纷并在医务科备案的科室，科室自身应备有相关资料；务必到医务科补办登记并填写对应的《医疗不良事件报告表》•温馨提示：评审专家可能询问医护人员对报告不良事件的制度及措施知晓程度，科室应组织学习相关文件！四、临床路径1、上交各科室的《临床路径实施方案》内容应包括：实施小组个案管理员成员名单及职责临床路径病种实施流程实施结果评估及评价项目建立临床路径质量考核制度（具体可参考我院医疗质量管理文件——《临床路径实施管理细则》）2、上交每季度的“临床路径实施工作总结”：内容：临床路径开展时间各个病种入组情况完成情况对于入组例数过少、完成情况不理想或者变异因素多的病种应重点分析具体原因，提出2持续改进措施——必要时更改病种；临床路径管理病种的质量控制指标——《特异性指标评估表》：如死亡率、医院感染发生率、手术...
