神经肌肉松弛药研究进展VIP免费

神经肌肉松弛药研究进展解放军总医院麻醉科张宏一、肌肉松弛药的应用促进临床麻醉的发展(一)肌松药发展的历史1942筒箭毒1943Cullen发表了131例临床应用筒箭毒的报告1954Beecher报告用肌松剂的病人死亡率比不用肌松剂的高6倍原因：1）呼吸支持和控制不适当2）对肌松剂残余作用认识不足3）没有认识拮抗肌松剂残余作用的重要性4）没有建立完善的监测1952琥珀胆碱1960s加拉碘铵、双甲基筒箭毒、Alcuronium与箭毒比较：心血管副作用长作用时间1967潘库溴铵与箭毒比较：心血管副作用小，但可刺激心率和血压自主神经系统副作用少，没有神经节阻滞组织胺释放少1980s阿曲库铵/维库溴铵进展：1）使应用非去极化肌松剂行气管插管成为现实2）肌松剂连续输注技术提供更适宜的肌松作用3）明显改善术后神经肌肉功能恢复1990s哌库溴铵/杜什库铵(长效药)优势：没有明显副作用美维库铵(超短效)/罗库溴铵(中时效、起效快)1996顺式阿曲库铵(atracurium异构体)优势：1）没有组织胺释放2）保持阿曲库铵的中时效3）霍夫曼式降解清除1999瑞库溴铵(短-中时效、起效快)（二）肌松药的分类机理去极化肌松药琥珀胆碱非去极化肌松药结构氨基甾类化合物潘库溴铵维库溴铵哌库溴铵罗库溴铵瑞库溴铵异喹啉苄异喹啉类化合物箭毒阿曲库铵筒箭毒顺式阿曲库铵美维库铵杜什库铵时效肌松药作用时效分类神经肌肉阻滞药作用时效超短时效琥珀胆碱短时效美维松中时效罗库溴铵,维库溴铵,阿曲库铵长时效潘库溴铵,箭毒,筒箭毒,哌库溴铵,杜克库铵（三）肌松药的应用及发展对临床麻醉的贡献改变用药模式：单一用药复合用药全麻发展为镇静、镇痛、肌松“三要素”时效可选择性：增加了麻醉深度的可控性联合应用优化组合——合理性发挥最佳药效减少药物副作用（四）研讨新型肌松药的思路研讨新型肌松药的直接目标是寻求可控性好条件：1）作用时间短不依赖脏器、代谢快的药物2）起效快·药物剂量增加·代谢、分布快的药物3）可预测时间不良反应少二、新型肌松药的药理及临床应用理想肌松药非去极化作用起效快：起效40-60s时效短，恢复迅速：作用时间10-60min无蓄积作用无心血管付作用无组铵释放能被胆碱酯酶抑制剂拮抗药效高代谢产物无药理学上的活性几种常用非去极化肌松药的肌松效应比较药物ED95插管量mg/kg插管时间S时效min瑞库溴铵1.21.572~908~12美维松0.080.15~0.215012~15阿曲库铵0.250.515030~45顺阿曲库铵0.050.1200~30045维库溴铵0.050.115035~45罗库溴铵0.30.69030~55泮库溴铵0.060.08~0.12180~21075~120哌库溴铵0.040.08~0.12180~24080~120（一）罗库溴铵罗库溴铵0.6mg/kg插管剂量的典型神经肌肉阻滞时间罗库溴铵0.6mg/kg作用时间罗库溴铵0.6mg/kg自然恢复起效和恢复琥珀胆碱1mg/kg/罗库溴铵0.6mg/kg插管条件不同剂量罗库溴铵单次注射的药效罗库溴铵与阿曲库铵/维库溴铵对应剂量和起效时间的比较罗库溴铵0.6mg/kg的拮抗不同剂量罗库溴铵用于老年病人气管插管0.3mg/kg50%0.6mg/kg85%0.9mg/kg95%高危过敏FisherM.BrJAnaesth200186(5):678-82（二）顺式阿曲库铵（1995）阿曲库铵的R-顺及R’-顺同分异构体药效学ED950.05mg/kg儿童的ED95为0.05mg/kg插管时间2.2-2.5min药代学稳态分布容积0.11-0.16L/kg在生理pH值和体温下自行降解(Hofmann降解)16%经肾脏清除代谢产物中的laudanosine含量为阿曲库铵的1/10（三）美维库铵苄异喹啉类、短时效非去极化肌松药,ED950.08mg/kg插管剂量0.2-0.25mg/kg起效时间2-3min作用时间15-20min能迅速被血浆胆碱酯酶水解的非去极化肌松药作用时间短清除半衰期为2分钟不适合大剂量一次注射(组胺释放、皮肤潮红、低血压）（四）瑞库溴铵(ORG9487)rapacuronium氨基甾类肌松药是维库溴铵的N-丙烯基-17--ß丙酸盐衍生物特点低效能ED901mg/kg起效快起效快（50秒）时间短15-25分钟高清除5.3-11.1mg/kg/min起效时间1.5mg/kg喉内收肌起效时间60秒，时效1.5mg/kg临床作用时间8.9min恢复与逆转1.5mg/kg恢复指数为6min左右肌松作用易被新斯的明逆转（五）GW280430ARonaldD.MillerAnesthesia(FifthEdition)P.454.新化学结构类型不对称、...