附表1炭疽流行病学个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□□省（区、市）地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）一、基本情况1.患者姓名：_________（如患者年龄<14岁，则家长姓名：_____________）2.性别：1男，2女□3.年龄：_____岁□□□4.民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4回族，5蒙古族，6其他□5.职业：□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他6.所在单位：___________________________________；联系电话：_________________7.家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）_____乡（镇/居委会）____村（街道）二、发病情况1.发病日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□2.就诊日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□3.发病地点：_________________________________________4.住院医院：____________________5.住院号：_____________________□□□□□□6.住院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□7.出院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□8.入院诊断：□1炭疽疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例，4其他9.临床诊断日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□10.出院诊断：□1炭疽疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例，4其他11.临床类型：⑴皮肤型⑵肠型⑶肺型⑷其它□12.转归：1痊愈，2好转，3死亡（日期：_______年____月____日）□三、症状和体征及一般实验室检查1.⑴发热最高体温（℃）⑵头痛⑶全身不适⑷两项以上□2.炭疽痈⑴有（个数）⑵无□3.炭疽痈部位：⑴手指⑵手背⑶上肢⑷下肢⑸足背⑹面部⑺其它□4.炭疽痈属于：⑴水疱期⑵结痂期□5.皮肤粘膜发绀⑴有⑵无□6.恶性水肿⑴有（部位）⑵无□7.⑴腹痛、⑵腹泻⑶呕吐⑷血水样便□□□□8.⑴咳嗽⑵血痰⑶胸痛⑷呼吸困难□9.出血⑴有(出血量ml出血腔道)⑵无□10.感染性休克⑴有⑵无□11.血象：WBC总数X109/LN%L%12.涂片镜检结果：13.胸透或X光片结果：四、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做”）项目标本采集时间检测方法检测结果（滴度）炭疽抗体抗芽胞抗毒素细菌分离注：开始使用抗菌素时间：年月日时分五、既往史及家庭情况1.既往是否患过此病：1是，0否，9不详□如是，诊断单位：______，时间：______年____月____日□□□□/□□/□□2.炭疽疫苗预防接种史：1有，0无，9不详□如有，最近一次接种时间：______年____月____日□□□□/□□/□□3.有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9不详□如有，最近一例发病时间（患者除外）：____年____月____日□□□□/□□/□□六、接触史及有关因素调查1.可能感染来源：⑴与病畜接触和/或剥食病死畜⑵加工病死畜皮毛等□⑶接触、吸入污染炭疽芽胞的尘埃⑷两项以上2.可能感染方式：⑴接触⑵食入⑶吸入⑷其他□3.消毒和处理情况：⑴随时消毒⑵终末消毒□4.死尸处理：⑴消毒⑵焚烧⑶深埋⑷两项以上□5.在本疫点病例发病时间顺序：第例□小结：注：国标码为各监测点国标码；病例编码中前两位为年号（如：04、05），后三位为病例流水号。调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日
