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炭疽流行病学个案调查表VIP免费

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附表1炭疽流行病学个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□□省(区、市)地区(市)县(区)乡(农场、镇、街道)一、基本情况1.患者姓名:_________(如患者年龄<14岁,则家长姓名:_____________)2.性别:1男,2女□3.年龄:_____岁□□□4.民族:1汉族,2壮族,3维吾尔族,4回族,5蒙古族,6其他□5.职业:□(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮食从业人员(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务待业(17)其他6.所在单位:___________________________________;联系电话:_________________7.家庭住址:____省(自治区/直辖市)____县(市区)_____乡(镇/居委会)____村(街道)二、发病情况1.发病日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□2.就诊日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□3.发病地点:_________________________________________4.住院医院:____________________5.住院号:_____________________□□□□□□6.住院日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□7.出院日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□8.入院诊断:□1炭疽疑似病例,2临床诊断病例,3实验室确诊病例,4其他9.临床诊断日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□10.出院诊断:□1炭疽疑似病例,2临床诊断病例,3实验室确诊病例,4其他11.临床类型:⑴皮肤型⑵肠型⑶肺型⑷其它□12.转归:1痊愈,2好转,3死亡(日期:_______年____月____日)□三、症状和体征及一般实验室检查1.⑴发热最高体温(℃)⑵头痛⑶全身不适⑷两项以上□2.炭疽痈⑴有(个数)⑵无□3.炭疽痈部位:⑴手指⑵手背⑶上肢⑷下肢⑸足背⑹面部⑺其它□4.炭疽痈属于:⑴水疱期⑵结痂期□5.皮肤粘膜发绀⑴有⑵无□6.恶性水肿⑴有(部位)⑵无□7.⑴腹痛、⑵腹泻⑶呕吐⑷血水样便□□□□8.⑴咳嗽⑵血痰⑶胸痛⑷呼吸困难□9.出血⑴有(出血量ml出血腔道)⑵无□10.感染性休克⑴有⑵无□11.血象:WBC总数X109/LN%L%12.涂片镜检结果:13.胸透或X光片结果:四、血清学及病原学检测结果(未做者请注明为“未做”)项目标本采集时间检测方法检测结果(滴度)炭疽抗体抗芽胞抗毒素细菌分离注:开始使用抗菌素时间:年月日时分五、既往史及家庭情况1.既往是否患过此病:1是,0否,9不详□如是,诊断单位:______,时间:______年____月____日□□□□/□□/□□2.炭疽疫苗预防接种史:1有,0无,9不详□如有,最近一次接种时间:______年____月____日□□□□/□□/□□3.有无家庭其他成员出现过类似症状:1有,0无,9不详□如有,最近一例发病时间(患者除外):____年____月____日□□□□/□□/□□六、接触史及有关因素调查1.可能感染来源:⑴与病畜接触和/或剥食病死畜⑵加工病死畜皮毛等□⑶接触、吸入污染炭疽芽胞的尘埃⑷两项以上2.可能感染方式:⑴接触⑵食入⑶吸入⑷其他□3.消毒和处理情况:⑴随时消毒⑵终末消毒□4.死尸处理:⑴消毒⑵焚烧⑶深埋⑷两项以上□5.在本疫点病例发病时间顺序:第例□小结:注:国标码为各监测点国标码;病例编码中前两位为年号(如:04、05),后三位为病例流水号。调查者单位:调查者:审查者:调查时间:年月日

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