附表 1 禽病紧急流行病学调查表1序号： 填表日期： 年 月 日 一、基础信息1．场/户/养殖小区概况名称启 用 时间场/户主姓名电话地址省（自治区） 县（市） 乡(镇） 村（场)2．调查简要信息调查原因□A
畜主/村防疫员发现 □B
监测发现 □C
其他 调查人员姓名单位调查日期发现第一例可疑病例日期报告日期3．场/户/养殖小区养禽概况(养殖场可不填养殖户数一栏）种类日龄存栏数（羽）养殖户数免 疫 密度(％）免疫程序疫苗来源(A
政 府 发 放 ； B
无）最近一次免疫时间肉鸡□A
春 秋防 集 中 免疫；□B
常年补 免 加 春秋 防 集 中免疫;□C
按 程序免疫;□D
蛋鸡种鸡肉鸭蛋鸭种鸭肉鹅蛋鹅种鹅鸽鹌鹑其他： 4．混养情况混 养 类 型户 数备注（说明各种混养动物的饲养数量)猪/禽鸡/水禽猪/鸡/水禽其他动物与禽5．疫病既往史病名发病日期详细信息（发病、病死、处理等)二、现况调查1．感染禽群情况指标鸡鸭鹅鸽鹌鹑其他： 同群数（羽）*发病数（羽)＊＊死亡数（羽)扑杀数（羽)感染/发病户数*同群数是指与发病动物密切接触的动物数；**发病数是指出现临床症状的动物数
1 附表 1～6 在疫情确诊后一周内报送至中国动物卫生与流行病学中心流行病学调查分析室（联系电话0532-85650530）
2．发病过程时间主要特征新发病数(羽）新死亡数（羽)第 1 天年 月 日发现第一例可疑病例第 2 天年 月 日第 3 天年 月 日第 4 天年 月 日第 5 天年 月 日第 6 天年 月 日第 7 天年 月 日第 8 天年 月 日3．周边野禽、野生动物感染情况种类死亡数（羽）发病数（羽）3．病禽临床表现症状:□A
突然死亡 □B
消化道 □C
呼吸道症状 □D
神经症状□E
其他症状(请填写）:过去两年是否有类似症状发病情况：□A
否根据临床表现，
