主要内容背景工作进展面临的挑战下一步工作计划瑞宝街位于海珠区工业大道南，与番禺区隔江相望，面积6.3平方公里，共由19个居委组成，在辖区范围内共有两个城中村（石溪村、瑞宝村），人口密度高，常住人口8万多人，外来暂住人口10万多人，人口流动性大。一、背景艾滋病病毒感染者数量逐年增加,原来工作模式为全部由区CDC负责随访管理,人力不足、成本高、管理随访率低广州市卫生局《关于印发<广州市社区公共卫生工作考核管理办法（试行）>的通知》（穗卫[2007]57号）文件,要求社区卫生服务机构对艾滋病患者进行流行病学调查并建档随访一、背景2008年9月区卫生局制定下发《关于在海珠区社区卫生服务机构开展艾滋病自愿咨询与病例管理工作的通知》、《海珠区社区艾滋病病例管理工作制度》等文件，规范开展社区艾滋病患者医学管理工作全区成立社区HIV/AIDS病例随访队伍。每个社区卫生服务中心（站）选派2名有传染病工作经验、责任心强的医生负责艾滋病病例随访工作，一般要求每个单位男、女医生各1名。区疾控中心对社区医生进行统一的艾滋病专业知识和技能培训，经考核合格颁发资格证书疫情概况2002年发现首例现住址为海珠区瑞宝街的HIV感染者截至2009年10月底，可随访到的15例，其中8例新报告病例由区CDC负责随访。疫情特点1、性别分布：男性病例为主，男性20例，女性6例，男女比例为10：3；2、年龄分布：集中分布于20～49年龄段，占98％以上；疫情特点3、感染途径分布：异性传播13例（占50%）静脉吸毒7例（占26.92%）男男同性传播3例（占11.54%）、输血或血制品1例（占3.85%）不详2例（占7.69%）。4、地区分布：城中村和开放式小区。二、工作进展领导重视，为工作顺利开展提供组织保障不断加强随访队伍能力建设积极贯彻落实“四免一关怀”政策规范病例建档管理（一）领导重视，为工作顺利开展提供组织保障自2008年艾滋病随访工作下放到社区开始，我中心领导十分重视，成立了艾滋病工作小组，配置了2名随访专职人员；在中心主任带领下，分工合作，做好随访、日常咨询、宣传教育等工作，使艾滋病防治工作得以顺利展开。（二）不断加强随访队伍能力建设派员参加区疾控中心举办的艾滋病病毒感染者和病人社区综合管理培训班，以不断提高我中心随访工作人员的防治专业技术水平；不定期对随访工作存在问题进行讨论总结，加强小组成员间的联系与合作。（三）开展随访工作，积极贯彻“四免一关怀”政策1、摸底工作2008年9月在区疾控中心慢病科医生的现场带教下，对居住在本街道的历年所有病例进行逐个摸查，彻底摸清已死亡、查无此人、失访、能随访的人数,全面掌握了本街道历年来的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人现状，为今后实施有效行为干预、降低传播，及时提供关怀救助和治疗等奠定了基础；对能随访的病例开展医学管理随访工作，为患者或其家人提供了关怀救助和心理支持。2、日常随访（1）预约：遵循保密和知情同意原则对于可随访旧病例，上门前先与有联系方式的患者沟通，征得其同意才上门；或由患者选择随访地点；对于新病例，先跟区CDC慢病科做好沟通，让CDC工作人员事先告知该患者我将作为他（她）专职随访负责人。（三）开展随访工作，积极贯彻“四免一关怀”政策（三）开展随访工作，积极贯彻“四免一关怀”政策（2）随访：遵循尊重原则①随访前必须熟悉个案随访表的内容，不能拿着随访表跟感染者见面。②见面后首先做好自我介绍工作，一般情况下我不会跟患者说我是某医院的医生，而是说我是某某社区卫生服务机构的社区医生，是政府委派负责随访病例随访的医生，这样是为了让患者从心理上获得一种安全感，不会让他（她）觉得随便一家医疗机构的医生就可以成为他（她）的随访医生。并清楚告知患者负责他（她）随访工作的工作人员是谁，反复强调保密原则；（三）开展随访工作，积极贯彻“四免一关怀”政策③提醒患者需定期到区、市疾控中心VCT门诊进行采血检测CD4+细胞水平（每星期二、三上午）。（艾滋病病毒感染者每6个月检测一次，艾滋病病人每3个月检测一次）；动员吸毒患者入组美沙酮门诊，到区疾控中心开具证明减免服药费用(费用从每次5...
